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Il fatto. In seguito alle lesioni permanenti subite da un neonato durante il parto, ad un infermiere ostetrico viene contestato di non aver correttamente interpretato le alterazioni del tracciato cardiotocografico, impedendo di procedere con un intervento cesareo d’urgenza. Al medico ginecologo viene contestato di aver applicato in modo non tempestivo, durante il parto vaginale, una ventosa al medio dello scavo pelvico, provocando la distocia della spalla sinistra del feto. La trazione sul collo fetale per disincagliare la spalla, eseguita con eccessiva forza, ha provocato lo strappamento del plesso brachiale, con avulsione delle radici dei nervi cervicali e del nervo toracico, da cui è derivata la perdita di funzionalità della mano sinistra del neonato. 

Il Primo grado. Il Tribunale condanna il medico e l’infermiere per le lesioni subite dal neonato. Secondo le conclusioni dei consulenti tecnici, condivise dal Tribunale, le lesioni riportate dal neonato derivano certamente da un’errata manovra compiuta dopo l’espulsione della testa quando, nel tentativo di disincagliare la spalla anteriore, era stata operata una eccessiva trazione sul collo verso il basso”. La circostanza che ad effettuare materialmente l’errata manovra sia stato il medico ginecologo è, ai fini della colpevolezza dell’infermiere, irrilevante per il Tribunale, trattandosi di intervento in èquipe. 

Il Secondo grado. La Corte d’Appello conferma la sentenza di condanna del medico e dell’infermiere, sottolineando come “l’applicazione della ventosa ostetrica aveva negativamente interferito nella insorgenza della distocia di spalla; di fronte ad una distocia di spalla era da ritenere incongrua e criticabile l’applicazione di una trazione sul collo fetale, mentre, per favorire il disimpegno e portare celermente e in sicurezza a termine il parto, si sarebbe dovuto procedere piuttosto alla frattura iatrogena della clavicola. Non vi è quindi motivo di dubitare dell’eziologia delle conseguenze patite dal piccolo, riferibili, sul piano causale, all’improprio apporto professionale degli imputati [...] operando in èquipe e rispondendo ciascuno del risultato comune prodotto per effetto della condotta altrui”.

La Corte di Cassazione. Secondo i giudici della Corte di Cassazione, la decisione della Corte d’Appello è censurabile laddove non ha analizzato separatamente le condotte degli imputati, in base ai profili di colpa a ciascuno contestati e secondo l’apporto causale del comportamento del singolo rispetto all’evento lesivo. Secondo i principi più volte affermati dalla Suprema Corte, “la responsabilità penale di ciascun componente di una èquipe medica per un evento lesivo occorso al paziente sottoposto ad intervento chirurgico non può essere affermata sulla base dell’accertamento di un errore diagnostico genericamente attribuito alla èquipe nel suo complesso, ma va legata alla valutazione delle concrete mansioni di ciascun componente. Perciò, “nei casi in cui alla cura del paziente concorrono, con interventi non necessariamente omologabili, più sanitari, l’accertamento del nesso causale rispetto all’evento verificatosi deve essere compiuto con riguardo alla condotta e al ruolo di ciascuno, non potendosi configurare una responsabilità di gruppo in base ad un ragionamento aprioristico”. Nel caso di specie, essendo stato il medico ginecologo ad applicare la ventosa e ad eseguire, con troppa forza, la manovra per disincagliare la spalla del feto, nessun contributo causale può essere imputato all’infermiere in riferimento alle lesioni subite dal neonato. Sebbene fosse presente in sala, in aderenza al proprio profilo professionale, nessun comportamento era esigibile, in quel momento, dall’infermiere ostetrico, “che non era in grado di valutare nè l’intensità della trazione esercitata dal medico sulla testa fetale e, dunque, la correttezza della manovra, nè, tanto meno, di intervenire per correggerne l’errore ed evitare il danno”. Per quanto riguarda l’asserito ritardo con cui l’infermiere ostetrico avrebbe riscontrato le anomalie del tracciato cardiotocografico (da ricondursi ad un giro del cordone ombelicale a bandoliera), i giudici della Corte di Cassazione evidenziano che, dalle annotazioni riportare in cartella clinica, si evince come il medico ginecologo avesse seguito attentamente il travaglio della partoriente (somministrandole due dosi di analgesico e visitandola) e avesse potuto visionare di persona l’andamento del tracciato, predisponendo per tempo la sala operatoria. La Corte di Cassazione, alla luce delle considerazioni esposte, annulla la sentenza di condanna dell’infermiere ostetrico. Pur avendone accertato la colpevolezza, la Corte di Cassazione annulla altresì, ai soli fini penali e non civili, la sentenza di condanna del medico ginecologo, per essere il reato ascrittogli (lesioni colpose) estinto per prescrizione.


 

Un documento dal titolo “L’impegno contro il dolore” è stato consegnato dai medici italiani, nei giorni scorsi, all’Assemblea delle Nazioni Unite e a Papa Francesco.

Il documento, come spiega il primo firmatario, il prof. Guido Fanelli (estensore tecnico della Legge 15 marzo 2010, n. 38 concernente le “Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”) “è una carta redatta da 44 referenti di altrettanti centri d’eccellenza nella terapia del dolore e controfirmata da 200 tra i più riconosciuti e validi terapisti del dolore italiani, che attraverso un semplice decalogo impegna tutti e ciascuno, come professionisti e come uomini, a curare il dolore e a prendersi cura della sofferenza, non solo fisica, che dal dolore stesso è causata”. 

L’obiettivo della comunità scientifica è che il Manifesto possa rappresentare un documento recepito e condiviso universalmente, come ideale riconferma degli impegni assunti dai medici attraverso il giuramento di Ippocrate, tra cui sono certamente da ricomprendersi le terapie rivolte al dolore. 

Qui il testo completo del Manifesto.


 

Il fatto. Una neonata, in conseguenza delle lesioni subite in occasione del parto, accusa una tetraparesi e una grave insufficienza mentale, causate da asfissia perinatale.

Il Primo grado. I genitori, in qualità di rappresentanti della figlia minore, chiedono ai medici intervenuti e alla struttura il risarcimento dei danni subiti, asserendo una inadeguata assistenza al parto e un inidoneo trattamento post-natale. Il Tribunale rigetta le domande.

Il Secondo grado. La Corte d’Appello conferma la sentenza del Tribunale.

La Corte di Cassazione. Secondo i giudici della Corte di Cassazione, la decisione della Corte d’Appello è censurabile laddove ha motivato in rapporto alla carenza di annotazioni, in cartella clinica, per la durata di sei ore. La motivazione è censurabile laddove a fronte di un vuoto di ben sei ore nelle annotazioni della cartella clinica, ha ritenuto di condividere l'ipotesi - formulata dai consulenti d'ufficio - che la neonata non potesse essere stata lasciata senza assistenza e non avesse avuto problemi”. Secondo la Corte di Cassazione “non può sfuggire, infatti, l'irriducibile antinomia esistente fra la constatazione della carenza delle annotazioni e l'affermazione della plausibilità dell'ipotesi che - ciononostante - la neonata fosse stata ben monitorata”. Considerato che l’errore motivazionale della Corte d’Appello attiene a un passaggio centrale del percorso argomentativo della decisione impugnata, la Corte di Cassazione accoglie il ricorso dei genitori della minore, cassa la sentenza impugnata e la rinvia ad altra Corte d’Appello, per un nuovo esame della controversia.


 

Il fatto. Un minore, presentando sintomi di orchiepididimite (da ricondursi a ischemia dei tessuti del testicolo e dell’epididimo), viene ricoverato in Ospedale. Il paziente viene affidato alle cure di un medico, il quale, non ritenendo urgente una operazione, interviene chirurgicamente dopo tre anni. Il minore, al momento dell’intervento, presenta atrofia del testicolo (che viene asportato) e infertilità.

Il Primo grado. I genitori, in qualità di rappresentanti del figlio minore, chiedono al medico il risarcimento dei danni subiti, asserendone la colpevolezza circa il ritardo con cui l’intervento è stato effettuato. Il Tribunale rigetta la domanda nei confronti del medico.

Il Secondo grado. La Corte d’Appello conferma la sentenza del Tribunale.

La Corte di Cassazione. Secondo i giudici della Corte di Cassazione, la motivazione della Corte d’Appello, relativamente alla colpevolezza del medico, non è censurabile, in quanto i giudici di secondo grado avrebbero “chiaramente lasciato intendere il fondamento della propria decisione: e cioè l’esclusione del nesso di causa tra l’opera del medico e il danno, ritenendo che quando il paziente si presentò per la prima volta al medico, la funzionalità dell’organo era già compromessa irrimediabilmente. La Corte di Cassazione rigetta il ricorso dei genitori del minore nei confronti del medico, confermando la sentenza di secondo grado.


 

Il fatto. La Signora ..., affetta da miopia corretta da lenti, “attratta da notizie di completa guarigione da tale affezione”, si sottopone a un intervento di cheratotomia radiale all’occhio destro, con ritocco di analogo intervento -  effettuato in precedenza - all’occhio sinistro. Dopo l’iniziale beneficio, la Signora ha un peggioramento delle condizioni visive dovuto a varie complicanze (comparsa di astigmatismo, tendenza alla ipermetropizzazione, fluttuazione diurna della visione, astenopia, insorgenza di cataratta), le quali comportano un residuo visivo di 2/10 in occhio destro e di 3/10 in occhio sinistro, con uno stato di invalidità permanente del 60%.

Il Primo grado. La Signora ... chiede, al medico e alla struttura sanitaria, il risarcimento dei danni subiti, asserendo di non essere “stata adeguatamente informata dal medico sulla natura e i rischi dell’intervento, a cui non si sarebbe sottoposta se fosse stata informata della insorgenza delle intervenute complicanze”. Il Tribunale rigetta la domanda di risarcimento.

Il Secondo grado. La Corte d’Appello conferma la sentenza del Tribunale. I giudici ribadiscono quanto già affermato dal Tribunale, ritenendo sufficiente, per una adeguata informazione, il depliant consegnato dal medico alla paziente nel corso della visita prima dell’intervento, che, relativamente alla fase post intervento, elencava una serie di “fastidi, più o meno transitori, rientranti nella normalità”. Secondo la valutazione del CTU, infatti, le complicanze lamentate dalla Signora erano certamente “eventi possibili di rilevanza statistica anche in interventi eseguiti, come quello in esame, correttamente”.

La Corte di Cassazione. Secondo i giudici della Corte di Cassazione, la motivazione della Corte d’Appello è censurabile laddove ha erroneamente ritenuto completa l’informazione fornita dal medico alla paziente tramite il depliant, anche per ciò che atteneva alle conseguenze pregiudizievoli dell’intervento. Una valutazione di completezza, secondo la Corte di Cassazione, in evidente contraddizione con l’effettiva portata informativa dell’opuscolo consegnato alla Signora.

I giudici della Corte di Cassazione sottolineano come “Il consenso deve essere pienamente consapevole e completo, ossia deve essere informato, dovendo basarsi su informazioni dettagliate fornite dal medico, ciò implicando la piena conoscenza della natura dell’intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative. A tal riguardo, si è puntualizzato che non adempie all’obbligo di fornire un valido ed esaustivo consenso informato il medico il quale ritenga di sottoporre al paziente, perché lo sottoscriva, un modulo del tutto generico, da cui non sia possibile desumere con certezza che il paziente medesimo abbia ottenuto in modo esaustivo le suddette informazioni”.

La Corte di Cassazione evidenzia, inoltre, come non assuma alcun rilievo il fatto che la paziente si fosse già sottoposta, alcune settimane prima, ad analogo intervento (e avrebbe perciò già dovuto conoscerne le conseguenze pregiudizievoli), in quanto “ciò non esimerebbe il medico che interviene successivamente ad acquisire il consapevole, completo ed effettivo consenso del paziente tramite una rinnovata informazione sulla prestazione medica che si va ad effettuare”.

La Corte di Cassazione, dopo aver ribadito tali principi, cassa la sentenza della Corte d’Appello e la rinvia ad altra Corte, la quale “dovrà procedere ad una nuova e preliminare delibazione in ordine alla sussistenza del consenso informato della paziente all’intervento di cheratotomia radiale”.


 

Martedì 16 febbraio 2016 inizierà al Senato, presso la Commissione Igiene e Sanità, l'esame del DDL Gelli - "Disposizioni in materia di responsabilità professionale del personale sanitario".

Si riporta la Nota Breve del Servizio Studi del Senato relativa al DDL in esame.


 

E’ stato approvato alla Camera dei Deputati il DDL Gelli in materia di responsabilità professionale del personale sanitario. Il provvedimento passa ora all’esame del Senato. 

Il Ministro della Salute Beatrice Lorenzin definisce il DDL “un risultato storico, una svolta nella lotta alla medicina difensiva perché assicura l’equilibrio tra la tutele dei medici, che hanno bisogno di svolgere il loro delicato compito in serenità, e il diritto dei cittadini dinanzi ai casi di malasanità”.
Il Ministro aggiunge: “Cambia la responsabilità del medico sia da un punto di vista penale, poiché il medico non sarà più responsabile neppure per colpa grave se rispetta le linee guida, che civile, prevedendosi la natura extracontrattuale della responsabilità dei medici non liberi professionisti con conseguente inversione dell’onere della prova e dimezzamento del termine di prescrizione; viene, inoltre, introdotta l’azione diretta nei confronti dell’assicurazione; il tentativo obbligatorio di conciliazione pone un freno al proliferare dei contenziosi giudiziari; viene limitata, da un punto di vista della quantificazione, l’azione di rivalsa della struttura sanitaria nei confronti del medico; viene creato un fondo di garanzia per le vittime di malasanità”.

Per quanto attiene alla responsabilità professionale (penale e civile), sono due gli articoli fondamentali.

 

Art. 6 - Responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria:

“Dopo l’articolo 590-bis del codice penale è inserito il seguente:

ART. 590-ter. – (Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario) –

L’esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività, cagiona a causa di imperizia la morte o la lesione personale della persona assistita risponde dei reati di cui agli articoli 589 e 590 solo in caso di colpa grave.

Agli effetti di quanto previsto dal primo comma, è esclusa la colpa grave quando, salve le rilevanti specificità del caso concreto, sono rispettate le buone pratiche clinico-assistenziali e le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge”.

 

Art. 7 - Responsabilità della struttura e dell’esercente la professione sanitaria per inadempimento della prestazione sanitaria:

“La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose.

La disposizione di cui al comma 1 si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale nonché attraverso la telemedicina.

L’esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 risponde del proprio operato ai sensi dell’articolo 2043 del codice civile”.

 

Alcune tra le altre novità:

Assicurazioni. Il Ministero dello Sviluppo Economico, tramite decreto, individuerà i requisiti minimi e le caratteristiche di garanzia per le polizze assicurative delle strutture sanitarie. Tali requisiti dovranno essere individuati altresì per le forme di autoassicurazione e per altre analoghe misure di assunzione diretta del rischio. In caso di cessazione definitiva dell’attività professionale dovrà essere previsto un periodo di ultrattività della copertura per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta entro i dieci anni successivi alla cessazione e riferite a fatti verificatisi nel periodo di operatività della copertura.

Azione di rivalsa: solo per dolo e colpa grave. L’azione di rivalsa, da parte delle strutture sanitarie, nei confronti dell’esercente la professione sanitaria potrà essere esercitata esclusivamente per dolo e colpa grave. 

Azione di rivalsa: riservata al giudice ordinario.  L’azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione sanitaria deve essere esercitata dinanzi al giudice ordinario ed è esclusa la giurisdizione della Corte dei conti. 

Linee guida. Le linee guida hanno la valenza di “raccomandazione” per gli esercenti la professione sanitaria. Dovranno essere indicate dalle società scientifiche e dagli istituti di ricerca individuati con decreto del Ministro della Salute e iscritte in un apposito elenco, per essere successivamente inserite nel “sistema nazionale linee guida” e pubblicate sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità.

Medici di medicina generale. La responsabilità di tipo extracontrattuale, con conseguente ribaltamento dell’onere della prova e prescrizione quinquennale, viene estesa anche ai medici di medicina generale.

Risk management. Il ruolo di coordinamento del risk management potrà essere svolto anche dai medici legali e da altro personale dipendente delle strutture sanitarie con adeguata formazione ed esperienza almeno triennale.


 

Sono stati resi noti i primi risultati emersi dalle indagini condotte dagli Ispettori ministeriali, inerenti gli ospedali presso i quali, nelle scorse settimane, si sono verificate le morti di quattro partorienti. 

Gli Ispettori hanno analizzato la presenza di eventuali criticità di tipo organizzativo e clinico presso le quattro strutture: secondo quanto confermato dal Ministero della Salute, in tre ospedali su quattro sono emerse criticità ed errori procedurali nonché di comunicazione. 

L’unica eccezione è rappresentata dall’Ospedale Sant’Anna di Torino, dove hanno perso la vita Angela Nesta e la figlia Elisa, il quale “non sembra presentare, allo stato attuale delle conoscenze, elementi di inappropriatezza, relativamente alla gestione della complicanza, repentinamente occorsa, e che ha portato al decesso della signora e della neonata: pare infatti siano stati attuati tutti gli accertamenti necessari e tutte le manovre di emergenza sia per la rianimazione materna, sia neonatale”. La relazione degli ispettori, tuttavia, sottolinea la necessità che siano resi disponibili ‘protocolli diagnostico terapeutici assistenziali’ (PDTA) per la selezione delle donne da avviare al parto indotto e per la gestione delle donne con agitazione psico-motoria in pre-partum. 

Per quanto riguarda il Presidio Ospedaliero Spedali Civili di Brescia, dove ha perso la vita Giovanna Lazzari, gestante all’ottavo mese di gravidanza, l’esame della documentazione clinica, “ha mostrato un certo disallineamento rispetto ai colloqui intercorsi con il personale dell’ospedale coinvolto nei fatti ed alla prima relazione sintetica (fornita dalla Direzione aziendale), e ha fatto emergere alcuni aspetti di criticità sia di carattere organizzativo, sia clinico”. Dal punto di vista organizzativo, riportano gli ispettori, “è necessario predisporre e diffondere procedure che permettano una chiara definizione del percorso assistenziale e delle responsabilità ad esso connesso. È emersa inoltre la necessità di migliorare la valutazione delle condizioni di rischio potenzialmente presenti in gravidanza e al momento del ricovero, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni, nonchè la necessità dell’aderenza a linee guida sul trattamento della sepsi, trattandosi di patologia ad elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono anche tempo-dipendenti”.

In merito al caso di Marta Lazzarin, la donna deceduta al settimo mese di gravidanza all’Ospedale San Bassiano di Bassano del Grappa, “la gestione dell’emergenza, su un piano comunicativo, non è stata adeguata, creando forse delle aspettative nei familiari sull’esito delle cure. Da sottolineare la non adeguata gestione del dolore”. Da un punto di vista clinico, è emersa la necessità di aumentare negli operatori l’aderenza alle procedure relative alle condizioni di rischio che possono essere presenti in gravidanza, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni: la letalità della patologia, anche a seguito di una corretta gestione terapeutica, rimane elevata. “Peraltro - ammettono gli ispettori - è stata somministrata terapia antibiotica iniziale appropriata al quadro di infezione sospettato”. 

Infine, circa l’Ospedale G. Fracastoro di San Bonifacio, Azienda ULSS N. 20 di Verona, in merito al caso di Anna Massignan, sulla base della documentazione, dei colloqui intercorsi con il personale coinvolto nei fatti, nonché dalla epicrisi (fornita dal Direttore della UOC di Ginecologia ed Ostetricia), “emergono alcuni aspetti di carattere organizzativo e clinico. Dal punto di vista organizzativo, in considerazione del fatto che il processo assistenziale travaglio/parto/nascita, anche in situazioni fisiologiche, è tempo dipendente, è necessario predisporre e diffondere procedure che permettano una chiara definizione del percorso assistenziale e delle responsabilità ad esso connesso. Da un punto di vista clinico, è emersa la necessità di predisporre e diffondere procedure che permettano la valutazione delle condizioni di rischio potenzialmente presenti in gravidanza e al momento del ricovero, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni e della sepsi: infatti, trattandosi di patologia ad elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono anche tempo-dipendenti, sono necessari identificazione precoce e monitoraggio continuo del quadro clinico, anche se l’esito positivo non è scontato. Le procedure e i protocolli presenti nel Punto Nascita vanno adattati alle condizioni cliniche: sotto questo profilo, la scelta del momento in cui effettuare il TC è cruciale al fine della sopravvivenza materno-fetale”.

 

Commento.

L’importanza della comunicazione nel rapporto di cura. È di particolare interesse quanto affermato dagli Ispettori per il caso di Bassano del Grappa: “la gestione dell’emergenza, su un piano comunicativo, non è stata adeguata, creando forse delle aspettative nei familiari sull’esito delle cure”. La sottolineatura del profilo comunicativo deriva dal fatto che i familiari della gestante, secondo quanto riportato dal loro legale, hanno sostenuto di essere stati più volte rassicurati, dal personale medico, circa le condizioni della parente.

Il testo degli ispettori, al di là del riferimento al caso concreto, è un messaggio di attenzione circa la odierna rilevanza del profilo comunicazionale. Al professionista sanitario, al giorno d’oggi, è richiesto che il bagaglio tecnico-scientifico, afferente al sapere medico, sia integrato da un bagaglio di sensibilità e conoscenze (psicologiche e relazionali) da applicare, in aderenza ai contesti, nel rapporto con il paziente e/o con i familiari, soprattutto nei casi in cui le condizioni del paziente peggiorano e si aggravano.

Le aspettative della pubblica opinione: il diritto alla salute come diritto alla guarigione. L’esigenza di una condotta adeguata - adeguata anche da un punto di vista comunicazionale -  è oggi rafforzata dalla evoluzione culturale che ha trasformato (talvolta in modo irrealistico) le aspettative di massa in tema di diritto alla salute.

La evidenza dei progressi scientifico-tecnologici, e la crescente tutela dei diritti della persona così come risulta a livello giuridico (a partire da norme costituzionali come quello dell’art 32 della Costituzione italiana), hanno determinato una percezione impropria del diritto alla salute, come se la salute fosse un risultato sempre conseguibile e sempre richiedibile (ad altri): cosicché, in caso di mancato conseguimento, il fattore causale porterebbe sempre a una colpevolezza.

Nel contempo, si è modificata anche la percezione del diritto alla cura: ovvio che il malato ha diritto ad essere curato (ed è altrettanto ovvio che questa formulazione è più corretta rispetto alla formulazione del ‘diritto alla salute’); tuttavia, la percezione di un diritto a stare bene, e a guarire se si è ammalati, ha fatto sì che il “diritto alla cura” venga inteso, frequentemente, come diritto a una cura risolutiva (anche quando, purtroppo, non ne sussistano le condizioni).

Tra l’altro, a proposito di questa trasformazione culturale, non è mancata qualche percezione autocritica persino all’interno della componente medica.  È interessante segnalare, in tal senso, che, già nel 1989, presso l’Università di Padova, all’interno di un corso avente ad oggetto i Diritti dell’Uomo e dei Popoli, si affermava che: “Noi medici siamo responsabili di aver contribuito alla distorta concezione del diritto alla salute come sinonimo di diritto alla cura della malattia e di aver esageratamente enfatizzato il valore delle conquiste della medicina diagnostica e terapeutica sulla salute”.

Le esigenze attuali: opinione pubblica, e formazione medica. In rapporto al contesto attuale, diventano dunque essenziali due prospettive: corretta informazione dell’opinione pubblica (obiettivo invero difficile, considerando le attuali tendenze dei media); inoltre, sensibilizzazione e formazione in campo medico (proseguendo, del resto, un percorso virtuoso che è già in atto).