Rifiuta

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Il fatto prospettato. Il paziente ***, affetto da leucemia linfatica cronica (LLC), viene ricoverato per la comparsa di dispnea ingravescente da alcuni giorni. Nel quarto giorno di ricovero, il quadro clinico si aggrava con una acutizzazione della dispnea a cui si aggiunge consistente agitazione psicomotoria. Il settimo giorno la situazione precipita, con decesso del paziente il giorno successivo.

Per tutto il periodo del ricovero, non sarebbero state somministrate cure palliative di alcun genere, cagionando in tal modo eventi di danno in due sfere di soggetti: al paziente, nonché ai congiunti.

Il danno al paziente è prospettato consistere nella sofferenza per mancanza di cure palliative (sofferenza evitabile ma non evitata); altresì, il danno al paziente è prospettato per lesione dei diritti della persona, poiché, negli ultimi giorni di vita, non sarebbero state garantite condizioni di rispetto della sua dignità.

Il danno ai congiunti è prospettato nel disagio e nella sofferenza per la percezione malato in tali condizioni (in quanto non fronteggiate dalla somministrazione delle cure palliative); nonché nella proiezione di tale disagio e sofferenza nella fase di elaborazione del lutto (con esiti di danno biologico permanente patito dalla Signora ***, vedova del paziente).

Le domande risarcitorie. Alla struttura sanitaria, e ai sanitari, viene chiesto il risarcimento dei danni patiti:

  • risarcimento iure hereditatis, chiedendo che il danno del paziente venga risarcito ad essi in quanto eredi;
  • risarcimento iure proprio, chiedendo che venga risarcito il danno patito direttamente, a prescindere da quello subìto dal paziente: danno morale subìto dai congiunti per perdita parentale, e danno biologico patito specificamente dalla vedova.

In via istruttoria, viene chiesto che, in caso di contestazione circa la responsabilità, venga disposta CTU medico legale al fine di valutare: a) la sussistenza delle condizioni cliniche idonee a rendere necessaria la somministrazione (non effettuata) di trattamenti palliativi; b) la ravvisabilità di elementi di dolo o colpa imputabili ai sanitari.

Il primo (e attualmente unico) grado. Il Tribunale di Bologna accoglie le domande iure hereditatis, e in parte le domande iure proprio.

In fatto. Il Tribunale, sulla scorta della CTU, accerta quanto segue.

Il primo ottobre, al momento del ricovero, il paziente rappresenta la fase terminale di una malattia ematologica ad evoluzione maligna, ovvero una leucemia linfatica cronica (LLC, accertata nel 2008 e trattata con chemioterapia antitumorale); il paziente viene accolto evidenziando, specificamente, dispnea (difficoltà di respirazione) ingravescente da alcuni giorni.

Il 2 ottobre il paziente mostra una condizione sostanzialmente stazionaria.

Il 3 ottobre il paziente migliora rispetto all’ingresso: non più dispnea, e netto miglioramento clinico.

Il 4 ottobre si registra una riacutizzazione della dispnea con presenza di rantoli grossolani, evidenti all’auscultazione respiratoria.

Il 5 ottobre la situazione si aggrava.

Il 6 ottobre il quadro clinico si aggrava ulteriormente (alle ore 15,30, si ha peggioramento delle condizioni respiratore; alle ore 21, paziente desaturato).

Il 7 ottobre il quadro clinico precipita (come risulta dal diario clinico, inequivocabile) fino al decesso che avviene l’8 ottobre.

Quanto al profilo del trattamento palliativo, nel diario clinico e nel diario infermieristico non compaiono, fino al 6 ottobre, tracce di una terapia palliativa delle gravissime condizioni del paziente (pur con la considerazione che il comportamento dei sanitari, fino a tutto il 5 ottobre, sia da ritenersi corretto); in peculiare riferimento ai giorni del 7 ed 8 ottobre, cioè nei due ultimi giorni di vita, il supporto appare alquanto inadeguato e insufficiente.

Infatti, preso atto delle raccomandazioni della SICP (Società Italiana Cure Palliative) e della SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia intensiva), nonché preso atto della conformità alle indicazioni della letteratura internazionale, il Tribunale assume, dal CTU, le seguenti criticità emerse nelle cure palliative: per quanto riguarda i dosaggi utilizzati per gli oppioidi, la morfina è stata somministrata in dosaggi troppo bassi, mentre, per quanto riguarda il tipo di sedativo scelto (nel caso di specie, il …Diazepam) a prescindere dal fatto che in letteratura scientifica il farmaco di prima scelta è identificato nel Midazolam, il farmaco utilizzato avrebbe dovuto essere utilizzato in dosi più elevate e, comunque, tale farmaco avrebbe dovuto essere cambiato, una volta constatato che non aveva gli effetti desiderati.

Quindi, a seguito delle ulteriori valutazioni del CTU, il Tribunale assume le conclusioni secondo cui nelle cure prestate al Signor ***, si ravvisa una condotta inadeguata e insufficiente, segnatamente per quanto riguarda la terapia palliativa negli ultimi due giorni di vita; sussiste dunque una correlazione causale tra la condotta inadeguata e insufficiente e la sofferenza patita dal paziente.

Infine, per quanto riguarda i danni richiesti iure proprio, è accertato, a seguito di altra CTU, il solo danno biologico subìto dalla Signora ***, vedova del paziente, la quale presenta un Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso di tipo Cronico qualificabile di grado “moderato”. Questo disturbo deriva dal concorso tra l’evento di lutto esente da responsabilità e le inadempienze dei sanitari che hanno avuto in cura il marito della Signora *** nelle sue ultime 48 ore di vita. Questo disturbo comporta il riconoscimento di un danno biologico di natura psichica nella misura complessiva del 6/7 %, di cui la quota parte riconducibile alle inadempienze dei sanitari è quantificabile nella misura del 2/3% (misure che, successivamente, in sentenza, sono precisate, rispettivamente, in 6,5% nonché in2,5%).

In diritto. Il Tribunale, si è attenuto alle seguenti determinazioni.

Il danno in questione (ricadente sotto l’impero della Legge Balduzzi) resta di natura contrattuale, poiché non è da ritenere che la Legge Balduzzi, sul punto, abbia innovato.

Il danno al paziente non deve essere qualificato come danno biologico in senso stretto, ma deve essere qualificato come danno morale conseguente alla sofferenza ingiusta patita nella fase terminale della vita.

In conseguenza di tale qualificazione, in sede di liquidazione del danno (per quanto riguarda il danno che risulta patito dal Signor *** e che risulta proiettabile iure hereditatis) non può farsi riferimento alle tabelle di legge di cui all’art. 139 Cod. Ass., le quali tabelle prevedono la liquidazione del danno biologico, ma deve farsi riferimento alle Tabelle di Milano 2016 per il danno terminale, in quanto più idonee al rappresentare la lesione subita dal Signor ***; e queste ultime tabelle prevedono che, fino al terzo giorno di sopravvivenza, per il danno non patrimoniale terminale può essere liquidata la somma massima di euro 30.000.

Pronunce di risarcimento. Il risarcimento del danno morale, chiesto dai congiunti iure hereditatis, è stato determinato in euro 20.000. Il risarcimento del danno biologico, patito dalla Signora *** e chiesto iure proprio, è stato determinato in euro 4.779,06.

Commento. Questa sentenza, sotto molti profili, è di notevole interesse sia per l’inquadramento scientifico del caso, illustrato e documento con ampiezza di riferimenti giuridici e giurisprudenziali, sia per le citazioni di linee guide e buone pratiche.

Potrebbe essere discutibile il riferimento, in questo caso, al “danno morale terminale”: danno che alcuni, in senso proprio, intendono sia da ravvisare (non nelle sofferenze derivanti dalla malattia nella fase terminale, bensì) nella sofferenza, indotta nella vittima dell’illecito, per la percezione dell’ineluttabile approssimarsi della fine della vita.

È comunque opportuno, per il notevole interesse, richiamare l’attenzione sul danno biologico (subito dalla Signora ***): danno complessivo corrispondente a 6,5% punti di invalidità, cagionato dal concorso tra lutto esente da responsabilità (nella misura del 4%) e quota riconducibile alle inadempienze dei sanitari (nella misura 2.5%). Questi due ultimi valori sono però intesi come riguardanti le misure del concorso; altra cosa, invece, è la quantificazione dei danni e, in particolare, del danno biologico differenziale. Orbene, per la quantificazione economica del danno biologico differenziale, il Tribunale qualifica scorretta la procedura a) e qualifica corretta la procedura b):

  • procedura a) qualificata scorretta: ritenere che, poiché il concorso dei sanitari è del 2,5%, occorra quantificare il danno, inflitto dai sanitari, rapportandolo a 2,5% di punti di invalidità;
  • procedura b), qualificata corretta: dapprima quantificare il danno relativo a 6,5 punti di invalidità (nel caso, euro 6779,23); poi, quantificare il danno relativo al fattore incolpevole, cioè 4 punti di invalidità (nel caso, 3000,17); sottrarre, dalla prima quantificazione, la seconda (ottenendo, nel caso, 4779,06).

La ratio è in questi termini: la condotta colpevole dei sanitari (secondo il ragionamento del Tribunale di Bologna e sulla base di autorevoli precedenti) non ha determinato una invalidità da 0 a 2,5%; ma ha determinato un incremento di invalidità dal 4% al 6,5%; e il valore numerario dei punti di invalidità aumenta in maniera esponenziale rispetto all’aumentare dell’invalidità.


 

Il fatto.

In un ospedale del Friuli, un bambino viene partorito sano. La madre si oppone al taglio del cordone ombelicale: ciò in coerenza con precedenti dichiarazioni di entrambi i genitori che avevano espresso, in modo netto e chiaro, la volontà di escludere sia il parto cesareo sia ogni eventuale intervento sul neonato. Quest’ultimo, dopo pochi minuti, è colpito da un principio di infezione con pericolo di danno alla salute. I medici ritengono che, mancando il consenso dei genitori, non possano procedere al taglio del cordone; allora si rivolgono alla Procura della Repubblica chiedendo l’autorizzazione alla recisione del cordone ombelicale.

A questo punto la ricostruzione del fatto incontra una bipartizione.

Secondo alcuni mezzi di informazione, il Procuratore autorizza; ma, nel frattempo, i medici hanno convinto la madre circa la necessità sanitaria del taglio del cordone; quindi i medici procedono alla attività sanitaria occorrente al piccolo paziente, ormai autorizzata dal consenso informato che ha reso superflua l’autorizzazione magistratuale (destinata o operare in mancanza di consenso).

Secondo altri mezzi di informazione, il Procuratore non adotta alcun provvedimento autorizzativo ma risponde con una semplice indicazione, richiamando la regola secondo cui, nel momento in cui sussista pericolo, il trattamento sanitario, volto a scongiurare tale pericolo, deve essere effettuato anche in difetto di consenso.

A parte la qualificazione giuridica della risposta tecnica del Procuratore (se si tratti di provvedimento concretamente autorizzativo, oppure se si tratti di mero richiamo a norma generale da interpretare e da applicare) non mancano i motivi di riflessione sullo scenario culturale affiorante dal fatto e, poi, su alcune affermazioni del Procuratore (come riferite e virgolettate su quotidiani).

Il rifiuto della prestazione sanitaria e il naturalismo regressivo.

Sotto il profilo culturale, sono interessanti le radici e le motivazioni del rifiuto formulato dalla madre al taglio del cordone. Il rifiuto trae origine da un orientamento di pensiero, risalente agli anni 70, che fa appello a un valore di naturalità che ha radici nella osservazione di pratiche di vita animale (pratiche che l’uomo avrebbe “perduto” nel corso del suo progressivo distanziamento dal contesto archetipico). In particolare, l’orientamento a rifiutare il taglio del cordone ombelicale troverebbe fondamento naturalistico, secondo tale modo di vedere, in un comportamento riscontrato tra gli scimpanzé, comportamento osservato e interpretato dalla ideatrice del movimento. Il fenomeno è di rilievo perché, con l’appello a condizioni di naturalità anche in ambiti e casi in cui il pensiero scientifico e tecnico ha raggiunto certezze, ne deriva un segnale di contrasto ad aspetti fondamentali della nostra civiltà.

Il rifiuto della prestazione sanitaria e il naturalismo politico.

È difficile non percepire un collegamento tra il menzionato naturalismo e quell’ altro, ben più visibile e consistente, che rifiuta il ricorso alla medicina e, in questi giorni, segnatamente, rifiuta le vaccinazioni. Anche quest’ultimo è un movimento naturalistico, ma che si presenta con caratteristiche marcatamente ideologico-politiche.

Infatti, questa rivolta si connota come movimento di resistenza avverso stili di vita e imposizioni che vengono addebitati alla invadenza del potere economico il quale, pur di fare profitto, speculerebbe sulla salute e sulla credulità delle persone, imponendo trattamenti talvolta inutili e frequentemente dannosi.

Le nuove ideologie e l’attacco incrociato alla medicina

Nel diffondersi di tali modi pensare (diffondersi che era proprio difficile da immaginare) la medicina è percepita come un sapere fuori controllo, una creatura evocata a fin di bene ma ormai capace di effetti disastrosi; e i medici (e il personale sanitario in genere) appaiono come “una casta”, paga del proprio narcisismo gnoseologico e magari (ecco un punto centrale) abbarbicata ai propri privilegi connessi a una interessata soggezione agli oligopoli farmaceutici.

Se questi tasselli si aggiungono all’altro, secondo cui molti (totalmente al contrario dei “naturalisti”) pretendono tutto dalla medicina e dai medici, ne vien fuori un attacco incrociato: c’è chi è contro perché la medicina e i medici manipolerebbero la natura; c’è chi è contro perché la medicina e i medici non contrasterebbero efficacemente le insidie che la natura tende all’uomo.

Come terreno comune, ai due fronti, vien poi fuori quell’atteggiamento che ormai si sa, e che trova le sue espressioni più concrete nel fiume ormai in piena delle richieste risarcitorie.

Le dichiarazioni della Procura della Repubblica.

In questo quadro, non di ciel sereno, vengono a puntino alcune dichiarazioni rese dal Procuratore della repubblica sul caso friulano del cordone ombelicale.

Dice il Procuratore: “ciò che accaduto è un segno triste dei tempi”. Fin qui, ogni persona di buon senso si appresta ad esclamare: ‘meno male!’ (meno male che lo Stato comincia a dire la sua, e adesso gliele canta agli oscurantismi di ogni risma).

E invece ecco la sorpresa. Il Procuratore precisa: ‘è un segno triste dei tempi, che dimostra a che punto sia arrivata la medicina difensiva’.

È proprio qui la sorpresa: il Procuratore non se la prende con il rifiuto delle razionalità tecnicamente e scientificamente acclarate (rifiuto che, nel caso, ha messo in pericolo la salute di una personcina incapace di autotutela), ma se la prende con i medici. E se la prende con loro perché (ecco il punto sotteso) ometterebbero di fare ciò che devono e vanno a disturbare gli uffici della Procura.

Certo: ognuno capisce che le Procure hanno tanto da fare perché di reati se ne commettono tanti. Ma dallo Stato, forse, ci si potrebbe aspettare un atteggiamento diverso: un atteggiamento di chi, avendo tra l’altro il dovere d’ufficio di proteggere i minori, valuti, sotto ogni profilo, anche l’adeguatezza della famiglia a occuparsi del neonato. E allora ci si poteva aspettare una parola autorevole che si pronunciasse direttamente nel merito della situazione e che incoraggiasse i sanitari a confidare sullo “stato di necessità” che sussiste sempre quando si tratta di salvare una vita non in grado di manifestare il proprio volere.


 

Il Ministero della Salute ha confermato l’esigenza che la Legge Gelli trovi pronta e completa applicazione: negli ultimi giorni precedenti la pausa estiva sono stati emanati il Decreto recante titolo “Elenco delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie” (2 agosto 2017) e il Decreto recante titolo “Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità” (17 luglio 2017).

I due decreti, pur con oggetti differenti, sono funzionalmente collegati.

Il primo attiene alla individuazione e alla istituzionalizzazione dei soggetti (le Società e le Associazioni di cui all’art 5 della legge Gelli) idonei a svolgere attività di collaborazione con le istituzioni sanitarie, nonché (soprattutto) idonei a elaborare linee-guida dotate di valore giuridico.

Il secondo decreto, più ampiamente di quanto è indicato dal titolo del provvedimento, presenta due grandi linee di funzionalità. Anzitutto la funzione di monitoraggio, molto estesa, sia per quanto riguarda la fenomenologia dei rischi (eventi avversi ed eventi sentinella), sia per quanto riguarda la loro gestione, sia per quanto riguarda le buone pratiche per la sicurezza delle cure. A ciò si aggiunge la funzione propositiva (segnatamente nei confronti delle Regioni) circa le modalità di sorveglianza del rischio e le misure da adottare ai fini della prevenzione.

Al di là del collegamento funzionale (che si interseca su due aree centrali in tema di sicurezza nella sanità), i due provvedimenti si pongono all’attenzione degli Operatori in maniera molto diversa.

Il primo decreto, emanato in un tempo ordinariamente feriale, pone un termine di 90 giorni per la presentazione delle domande, cosicché ne deriva una notevole urgenza di gestione, perché il tempo è ridotto per valutare (da parte degli interessati) se sussistono le condizioni della domanda e, soprattutto, su come effettuare gli adeguamenti degli statuti che saranno necessari. Nel contempo, dalle discussioni che già si sono evidenziate in varie sedi, emergono alcuni problemi interpretativi che il decreto, a volte, pone, dando luogo a incertezze da cogliere e risolvere. Su altro piano, occorre rilevare le posizioni di alcune Società che prospettano la violazione di interessi giuridicamente tutelabili e, conseguentemente, prospettano ricorsi che (se presentati) estenderebbero l’area e i tempi delle incertezze.

Il secondo decreto, interpretativamente meno impegnativo, si segnala invece per l’ampiezza dell’intervento; cosicché, su di esso, si riscontrano perplessità diverse, che riguardano, particolarmente, la composizione organica dell’Osservatorio (organo la cui composizione è apparsa, ad alcuni, rigidamente “istituzionale”, e specificamente “ministeriale”, senza aperture a forme rappresentative dei soggetti esercenti le professioni sanitarie come era auspicato).

Infine, è da segnalare la clausola di stile secondo cui, pur a fronte delle notevoli estensioni funzionali (come del resto in coerenza con l’interessante evoluzione in atto), tutto ciò dovrebbe avvenire, come ormai di consueto, “senza nuovi o maggiori onere per la finanza pubblica”.

 

Per scaricare il testo integrale del Decreto Elenco delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie  clicca qui.

Per scaricare il testo integrale del Decreto Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità clicca qui.


 

Il fatto. La signora X, affetta da instabilità della spalla sinistra, non traumatica, si rivolge alla clinica Y per la cura di tale patologia, e ivi le viene proposto l’intervento chirurgico di stabilizzazione della spalla, intervento che, a seguito del suo consenso, viene effettuato.

Successivamente a tale intervento, la paziente lamenta la mancata guarigione, ed anzi un aggravamento rispetto allo stato antecedente. Tale aggravamento (connettibile all’intervento stesso e ad omesse terapie preparatorie e riabilitative) viene prospettato nella seguente tipologia: danno biologico come danno alla salute e alla qualità della vita (da cui invalidità permanente nella misura non inferiore al 15%); stato di disoccupazione; invalidità temporanea di giorni 60; danno morale (da quantificarsi con criterio equitativo).

Viene altresì menzionato, ma in secondo grado di giudizio, il danno individuabile nella “perdita della chance di conseguire un risultato positivo in conseguenza della prestazione sanitaria”.

Il primo grado. Il Tribunale rigetta la domanda della paziente: “può condividersi la conclusione del CTU (immune da vizi procedurali e logici e confortata dai necessari accertamenti) secondo cui l’intervento chirurgico risulta essere stato un intervento perfettamente eseguito, e che non sussistono lesioni postume all’intervento e tanto meno lesioni che possono determinare una invalidità permanente. Tuttavia non può non sottolinearsi l’inidoneità della cura complessiva della paziente, essendo evidente, e rimarcato dall’ausiliario del giudice, che l’intervento non era adeguato alle condizioni dell’attrice, in quanto non preceduto da idoneo trattamento preparatorio né è stato seguito da necessario trattamento di riabilitazione”. Su quest’ultimo aspetto, le conclusioni peritali erano del seguente tenore: “anche se l’intervento è stato correttamente eseguito, così come si evince dall’esame clinico della paziente e dalla lettura della descrizione dello stesso intervento, dobbiamo dire che l’intervento eseguito non era adeguato alle condizioni dell’attore (sic) al momento dell’intervento stesso, tenendo conto che i normali criteri diagnostici necessari e sufficienti per l’instabilità anteriore di spalla non traumatica avrebbero dovuto indirizzare verso un trattamento di riabilitazione che avrebbe dovuto essere di preparazione all’intervento”.

Il secondo grado. La Corte d’appello rigetta la domanda della paziente, riproducendo, nella propria motivazione, la motivazione già formulata dal Tribunale, sottolineando parimenti che la cura non era stata adeguata sotto due profili: mancanza di preparazione all’intervento, nonché (pur in presenza di prescrizioni farmacologiche,) mancanza di trattamento riabilitativo successivo.

La Corte d’appello, nel contempo, non considera la parte della domanda risarcitoria per la perdita di chances, argomentando che tale domanda, non essendo formulata in primo grado, non era proponibile in appello.

La Corte di cassazione. La Suprema Corte cassa la sentenza d’appello, e rinvia ad altro giudice affinché procede a decidere applicando il seguente principio: “in tema di responsabilità sanitaria, qualora un intervento operatorio, sebbene eseguito in modo conforme alla lex artis e non determinativo di un peggioramento della condizione patologica che doveva rimuovere, risulti, all’esito degli accertamenti tecnici effettuati, un intervento del tutto inutile, ove tale inutilità sia stata conseguente all’omissione da parte della struttura sanitaria dell’esecuzione dei trattamenti preparatori all’intervento, necessari, sempre secondo la lex artis, per assicurare l’esito positivo, nonché della esecuzione o prescrizione dei necessari trattamenti sanitari successivi, si configura una condotta della struttura che risulta di inesatto adempimento dell’obbligazione. Tale condotta, per il fatto che l’intervento si è concretato in una ingerenza inutile sulla sfera psico-fisica della persona, si connota come danno-evento, cioè lesione ingiustificata di quella sfera, cui consegue un danno-conseguente alla persona di natura non patrimoniale, ravvisabile sia nella limitazione e sofferenza patita per il tempo occorso per le fasi preparatorie, di esecuzione e postoperatorie dell’intervento, sia nella sofferenza ricollegabile alla successiva percezione della inutilità dell’intervento”.

La Corte di cassazione, altresì, in riferimento alla domanda di risarcimento per la perdita di chance (domanda che la Corte di appello aveva ritenuto inammissibile ritenendola non formulata in primo grado) parimenti rinvia argomentando che: la domanda di risarcimento di tutti i danni, patrimoniali e non (domanda formulata in primo grado), esprime la volontà di riferirsi a ogni tipo di danno, cosicché, pur quando non vi sia specifico riferimento, la domanda si estende anche al lucro cessante sotto specie della perdita di chance, la cui richiesta non può, pertanto, considerarsi domanda nuova, come tale inammissibile in appello.

Commento. In primo luogo è da constatare che i contorni del fatto appaiono condivisi in tutti i gradi di giudizio: l’intervento chirurgico di stabilizzazione della spalla non ha prodotto alcun aggravamento della patologia.

Nei tre gradi emerge, parimenti condiviso o recepito, il seguente profilo fattuale: l’intervento non ha rimosso la patologia. L’instabilità della spalla, che sussisteva prima, ha continuato a sussistere successivamente. Quindi, inutilità dell’intervento: e inutilità derivante da due omissioni rispetto alla lex artis (omissione di trattamento preparatorio, omissione di riabilitazione successiva).

Ciò che è diverso, invece, è l’apprezzamento di tale situazione nei tre gradi di giudizio. Il Tribunale e la corte d’appello hanno ritenuto che, non essendosi verificato aggravamento, non era ravvisabile alcun danno. La Corte di Cassazione, invece, ha ritenuto censurabile tale ragionamento perché, secondo la suprema corte, il danno si era verificato, ed era consistito nella inutile e quindi ingiustificata ingerenza nella sfera psico-fisica della persona (con le limitazioni e le sofferenze connesse all’intervento).

Non solo in base a ciò, la sentenza della Corte di Cassazione sembra toccare, e talvolta esplicitamente, il problema della obbligazione di mezzi oppure di risultato (problema riguardante le prestazioni dei medici e dei professionisti in genere). La Corte, infatti, ritiene fondato il motivo di ricorso anche nella parte in cui il ricorso si riferisce a una “responsabilità da insuccesso per il mancato conseguimento del risultato sperato”. Tuttavia, in concreto, la Corte è pervenuta a ravvisare la responsabilità non per la mera mancanza di risultato, ma per la palese inadeguatezza dei mezzi rispetto al sapere consolidato nella lex artis. Comunque, su questo problema, della obbligazione di mezzi oppure di risultato, occorrerà tornare (soprattutto perché, da circa 10 anni, non mancano sentenze orientate a un mutamento di sensibilità).

In margine, la sentenza della Corte di Cassazione contiene qualche altra osservazione interessante anche se, nel caso, non decisivo. In particolare, viene osservato un difetto di consenso informato, dal momento che il consenso sarebbe stato da intendere relativo a un intervento astrattamente idoneo a risolvere la patologia, quindi non tale da “coprire” l’intervento effettuato in concreto (caratterizzato da rilevanti omissioni preparatorie e successive).


 

Il fatto. In occasione nonché a seguito del parto - avvenuto, presso la casa di cura di una fondazione sanitaria, con l’assistenza di due medici (il primo dei quali aveva, altresì, seguìto la gravidanza, e il secondo dei quali aveva eseguito l’intervento – veniva prospettato che il minore e la madre avrebbero subìto danni alla persona (il minore, lesione del plesso brachiale sinistro; la madre, cistorettocele con modico prolasso uterino e incontinenza urinaria da sforzo). Il fatto dannoso era individuato nel fatto che, essendosi verificata distocia di spalla durante il travaglio, i sanitari non ne avrebbero effettuata la rilevazione e, per ciò, avrebbero omesso le manovre correttive necessarie alla espulsione del feto (cosiddetta Manovra di Mc Roberts, o altra di equivalente efficacia). La prova, della mancata rilevazione della distocia e delle omesse manovre correttive, veniva asserita ricavabile dalla mancata menzione, in cartella clinica, sia della distocia sia delle manovre. In conseguenza, i genitori del minore, in proprio e in rappresentanza del figlio, chiedevano, alla casa di cura e ai due medici, il risarcimento dei danni subìti.

Il primo grado. Il Tribunale ha respinto la domanda di risarcimento. Il Tribunale ha ritenuto che la mancata menzione, in cartella clinica, sia della distocia di spalla sia della manovra correttiva, non potesse risultare decisiva quale presunzione circa la mancata rilevazione della distocia e circa la mancata effettuazione della manovra (“l’omissione, nella cartella clinica, non si traduce immediatamente nella certezza del non compimento dell’attività”). Ed ha ritenuto che, per contro, la deposizione testimoniale dell’ostetrica era adeguata a ritenere che i sanitari avevano effettuato la rilevazione e si erano adoperati nella manovra.

Il secondo grado. La Corte d’appello, in riforma della sentenza di primo grado, ha condannato la clinica e i sanitari al risarcimento dei danni. In particolare, ha ritenuto che “la mancata indicazione, nella cartella ostetrica, della distocia e delle manovre, costituisce, quanto meno, un indizio grave che la distocia non sia stata rilevata e non sia stata affrontata al momento del parto.” Ciò tanto più - argomenta la Corte - ove si consideri che nella stessa cartella clinica non sono mancate ulteriori e dettagliate informazioni sulle difficoltà del parto, a causa dell’angustia vulvovaginale e dell’inerzia espulsiva (annotate nella diagnosi definitiva) e per la necessità del ricorso a uno strumento (la ventosa ostetrica) occorrente per ottenere l’estrazione del feto dall’organismo materno, e sulle terapie adottate per ovviare alla lacerazione del collo dell’utero (trachelorrafia). Cosicché, l’annotazione nella cartella ostetrica di situazioni di difficoltà del parto, di specifici rimedi inerenti all’estrazione del feto e delle operazioni eseguite per suturare le lacerazioni subite dalla partoriente, avrebbe reso oltremodo significativa, sul piano probatorio, la mancata annotazione della distocia della spalla sinistra e della manovra. Quindi, di fronte a tali considerazioni, la Corte ha ritenuto che la grave presunzione negativa non poteva considerarsi superata dall’unica testimonianza acquisita, e ritenuta non sufficientemente attendibile poiché la teste avrebbe riferito con estrema precisione un accadimento di circa undici anni prima, sebbene non vi fossero ragioni plausibili perché esso dovesse imprimersi in modo così netto nella sua memoria, essendosi trattato invece di un evento tipico della sua esperienza professionale

La Corte d’Appello si è poi soffermata puntualmente in tema di principio di causalità. In proposito, il giudice non si è avvalso della presunzione (che pur circola in giurisprudenza) secondo cui le carenze della cartella clinica possono costituire il presupposto perché scatti la prova presuntiva anche del nesso causale a sfavore del medico; ma ha argomentato nel senso che, secondo la letteratura specialistica, e secondo quanto è desumibile dalla stragrande maggioranza dei casi, l’effettuazione della manovra avrebbe incrementato, in maniera significativa, la probabilità di evitare la conseguenza lesiva. La Corte argomenta che la manovra omessa, se effettuata, avrebbe, secondo un criterio di consistente probabilità statistica (riassunto nell’espressione, entrata nell’uso comune della pratica legale, del “più probabile che non”) evitato la patologia sofferta, la quale, come da informazione resa dalla C:T:U, si riduce al venti per cento circa.

Commento. L’antico e terribile principio, secondo cui quod non est in actis non est in mundo, ormai da tempo sta facendo la sua strada anche in materia di documentazione clinica: solo presunzioni forti, o prove di altra natura ma parimenti forti, riescono a ribaltare la presunzione di inesistenza di condotte omesse in cartella. In tal senso, la giurisprudenza formula frequentemente una giustificazione tecnica e deontologia facendo riferimento al principio della cosiddetta “vicinanza alla prova”: chi ha il controllo del materiale probatorio, perché è lui stesso che lo produce, sconta questo “posizione favorevole” (favorevole ma fino a un certo punto) con un onere di trasparenza e completezza (le cui carenze vanno a suo danno). Comunque, nel caso, la Corte d’appello non si è limitata a constatare, in cartella, l’assenza di menzione per poi qualificarla come indizio grave; ma ha ritenuto che il ragionamento presuntivo andasse rafforzato (e ha ravvisato tale rafforzamento nella constatazione che la cartella, nel caso, era così estesamente dettagliata e precisa da rendere improbabile una omissione così significativa).

Appare nel solco di una solida tradizione anche il discorso della Corte di Appello in tema di nesso causale, discorso che però, oggi, sta subendo una evoluzione giurisprudenziale non sempre condivisibile laddove il rilievo della mancata menzione in cartella viene trasferito a livello di nesso causale. Trasferimento che invero è discutibile per la seguente ragione: un conto è dire che “l’attività del medico, se non è menzionata in cartella, può presumersi non avvenuta”, altro conto è dire che l’attività del medico “presunta non avvenuta in quanto non menzionata in cartella” possa far scattare una presunzione anche a livello di nesso causale. Questo passaggio ulteriore, proprio perché variamente reperibile e modulato in giurisprudenza, va soppesato per i suoi pericoli di generalizzazione: infatti, è molto delicato introdurre ulteriori varianti in tema di nesso causalità, varianti che incrementano vieppiù estensivamente la sfera delle responsabilità civile, con tutti i contraccolpi che ormai sono noti.


 

Sabato 24 giugno 2017, presso l'Ospedale Sant'Eugenio di Roma, ANIARTI (Associazione nazionale Infermieri di area critica) ha organizzato il Convegno "L'entrata in vigore della legge Gelli: le associazioni professionali infermieristiche insieme per discutere di sicurezza delle cure, responsabilità professionale e linee guida".

Tra i relatori dell'evento, patrocinato dal Collegio Ipasvi di Roma e al quale hanno partecipato un centinaio di professionisti, il Presidente dell'Associazione Auxilia Iuris, l'Avv. Giovanna Marzo.

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Il fatto. Un paziente viene sottoposto a un intervento di colecistectomia per via laparoscopica (mediante utilizzo di Trocar e di ago di Veress), durante il quale viene lesionata l’aorta. Tuttavia viene suturata soltanto la lesione nella parete anteriore e non una ulteriore lesione nella zona posteriore, che provoca uno shock emorragico irreversibile e la successiva morte del paziente.

Il primo grado. Il medico primario che aveva proceduto all’intervento - eseguendo la laparoscopia - patteggia la pena. Un secondo medico, facente parte dell’èquipe (il cui compito era reggere il divaricatore e l'aspiratore per consentire all'operatore di ispezionare l'addome), viene riconosciuto colpevole del reato di cui all'art. 589 c.p., per non aver segnalato all’operatore, secondo il Tribunale, “la necessità di provvedere all'esplorazione di tutta la circonferenza del vaso, e di provvedere personalmente, chiedendo al collega di passargli gli speciali occhiali, ad eseguire detta osservazione”.

Il secondo grado. La Corte d’Appello conferma la sentenza di primo grado.

La Corte di Cassazione. Secondo la Corte di Cassazione, la motivazione dei Giudici di Appello non è corretta, in quanto “la responsabilità penale di ciascun componente di una equipe medica non può essere affermata sulla base dell'accertamento di un errore diagnostico genericamente attribuito alla equipe nel suo complesso, ma va legata alla valutazione delle concrete mansioni di ciascun componente”; questo per non cadere in ipotesi di responsabilità oggettiva o di posizione.

Nel caso concreto, il secondo operatore “poteva e doveva apprezzare l'avvenuta emorragia e la necessità di contrastarla con la suturazione dell'aorta, con il recupero delle normali funzioni. Ciò che risulta essere avvenuto”.

Ma per quanto riguarda le modalità di effettuazione della suturazione, nessuna mancanza può essere addebitata al secondo medico, non potendosi trasformare “l'onere di vigilanza, specie in settore specialistico, in una sorta di obbligo generalizzato (e di impraticabile realizzazione) di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di - addirittura - invasione negli spazi della competenza altrui (così va letto il passaggio della decisione che ha addebitato al *** di non essersi fatto consegnare gli occhiali per controllare anch'egli la manovra effettuata dall'altro operatore, pur non rientrante nella sua diretta competenza)”.

La Corte di Cassazione, alla luce di tale motivazione, annulla senza rinvio la sentenza impugnata per non avere l'imputato commesso il fatto.


 

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