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Cass. civile. Sezione III. 27 4 2018. N. 10158
Fatto
La sig.ra X Y. si era sottoposta, nel (OMISSIS), a visita mammografica presso l'ospedale di (OMISSIS) e, all'esito di detta visita, il dott. Med1 aveva stilato referto radiologico [rad1] che evidenziava, in corrispondenza del quadrante esterno della mammella destra, pressoché sul piano equatoriale, una piccola formazione opaca, di forma ovoidale e di natura benigna.Dopo tale evento, si era sottoposta a periodici controlli, con cadenza sostanzialmente semestrale;
In data (OMISSIS) si era sottoposta a mammografia presso l'(OMISSIS) e, in tale occasione, il medico che aveva eseguito l'esame radiologico [rad2], dott.ssa Med2, non aveva ritenuto opportuna l'esecuzione di altri esami di approfondimento;
In data (OMISSIS) si era sottoposta a mammografia presso l'(OMISSIS) e, in tale occasione, il medico che aveva eseguito l'esame radiologico [rad3], dott. Med3, aveva stilato referto radiografico che concludeva come segue: "Obiettività rx del tutto stazionaria rispetto ad ultima indagine del (OMISSIS); in particolare risulta immodificato il raggruppamento di piccole calcificazioni al quadrante esterno. Si consiglia nuovo controllo unicamente alla mammella destra fra 6-8 mesi";
In data (OMISSIS) la Signora si era nuovamente sottoposta a mammografia presso la struttura (OMISSIS) e, in tale occasione, l'esame radiologico [rad4] era stato eseguito ancora dal predetto dott. Med3, il quale aveva stilato referto radiologico del seguente tenore: "Lo studio della mammella dx effettuato con mammografia nel piano frontale ed obliquo medio laterale con tecniche differenziate documenta la presenza di addensamento, a profili sfrangiati ed irregolari del diam. trasverso max di circa 3-4 cm localizzato al quadrante supero/esterno dx. Sono inoltre presenti in adiacenza all'addensamento sopradescritto alcune piccole calcificazioni raggruppate stabili rispetto a precedenti controlli. A completamento della indagine mammografica è stata eseguita indagine etg, che viene allegata che conferma e documenta la presenza di lesione solida etero di 3-4 cm con piccoli noduli satelliti. Si richiede ricovero ospedaliero per accertamenti e cure del caso";
Successivamente, in data (OMISSIS), era stata ricoverata presso la struttura (OMISSIS), ove era stata sottoposta ad intervento chirurgico d'urgenza, seguito da esame istologico, che aveva sorretto la diagnosi di "carcinoma duttale infiltrante dall'elevato grading (43) e metastasi linfonodali in tre dei ventisei linfonodi esaminati".
Danni e responsabilità prospettati
Ciò considerato in fatto, la signora X.Y. e poi gli eredi lamentavano i danni derivati dagli esiti della vicenda delineata, addebitando, alla dott.ssa Med2 e al dott. Med3, colpa professionale/responsabilità extracontrattuale, e, all'ospedale, responsabilità contrattuale, in relazione alla tardiva diagnosi, a sua volta conseguita alla mancata esecuzione di approfondimenti prospettati come assolutamente necessari ed ineludibili, ai fini di una diagnosi senologica corretta ed esaustiva; veniva chiesta, pertanto, la condanna solidale dei convenuti al risarcimento.
Si costituiva in giudizio la struttura. resistendo alla pretesa attorea, mentre la dott.ssa Med2 ed il dott. Med3 rimanevano contumaci.
Primo grado
Il Tribunale, dopo l’effettuazione di tre consulenze legali, ha respinto la domanda risarcitoria compensando le spese di lite.
In particolare, il Tribunale - dopo aver richiamato il principio per cui il nesso causale è ravvisabile allorquando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica-universale o statistica, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento "hic et nunc", questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato in un'epoca significativamente posteriore o con minor intensità lesiva - calando tale principio nel caso di specie, ha respinto la domanda risarcitoria sulla base delle seguenti argomentazioni:
- il giudice non può desumere la sussistenza di detto nesso causale dal mero coefficiente di probabilità, espresso dalle legge statistica, ma deve verificare la validità di detta legge nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, ad esito del ragionamento probatorio che escluda l'esistenza di fattori alternativi, risulti giustificato e processualmente certo concludere che la condotta omissiva o in ogni caso colpevole del medico, con elevato grado di credibilità razionale o probabilità logica, è stata condizione necessaria dell'evento lesivo;
- detta indagine, nella controversia aveva reso necessaria l'effettuazione di tre consulente tecniche d'ufficio, a cagione del contrasto determinatosi fra le conclusioni raggiunte dai professionisti di volta in volta incaricati;
- andava condiviso il giudizio espresso dal Consulente3, il quale, in sintesi, aveva escluso che la condotta posta in essere dai sanitari convenuti fosse passibile di censure, in quanto questi erano medici radiologi (e, dunque, non clinici e neppure chirurghi) e non potevano sostituirsi a questi ultimi, non rientrando nei loro compiti quello di visitare la paziente, anche in considerazione delle difficoltà e delle insidie che comporta la delicatissima semiologia mammaria: in sostanza, l'esame mammografico, da solo, non era sufficiente alla formulazione di una diagnosi senologica corretta, in quanto esso deve seguire o precedere la valutazione clinica da parte dello specialista, senologo od oncologo, cui, nel caso di specie, la Sig.ra X.Y. aveva ritenuto di non doversi rivolgere, anche se ciò avrebbe probabilmente consentito una diagnosi più precoce del tumore.
Secondo grado
La Corte di appello - dopo aver disposto l'integrazione della consulenza tecnica d'ufficio, a cura del già nominato Consulente3, anche in punto di accertamento del danno risarcibile conseguente alle inadempienze addebitate alle parti convenute con la sentenza impugnata - respingeva l'appello, confermando integralmente la sentenza di primo grado.
Corte di cassazione
La Corte di cassazione ha ritenuto il ricorso inammissibile.
In particolare, la corte di Cassazione, valutando la motivazione della Corte di Appello, la ha ritenuta incensurabile per le seguenti ragioni.
La Corte di appello - dopo aver premesso che "valutata la singolare complessità, anche scientifica, delle questioni che caratterizzano la presente controversia", e "ritenuto utile provocare il terzo consulente tecnico d'ufficio ad una rivalutazione della materia ed a portare a compimento l'incarico a suo tempo conferito dal Tribunale, anche relativamente agli aspetti che riguardano più propriamente il "quantum debeatur"" - ha in primo luogo precisato che il thema decidendum si identificava "nell'accertamento dell'esistenza di colpevoli omissioni da parte prima della dott.ssa Med2 e poi del dott. Med3 nell'affrontare le incombenze correlate all'esecuzione dell'esame mammografico, a carico della Signora X.Y., rispettivamente il (OMISSIS) ed il (OMISSIS), e del rapporto di causalità fra esse, qualora sussistenti, e l'infausto decorso della grave malattia che aveva colpito l'attrice, conducendola alla morte, sopravvenuta nel corso del grado di appello.
Quindi la Corte d'appello - dopo aver rilevato che la relazione depositata dal Consulente3 era meritevole di essere accreditata, in quanto sorretta dall'allegazione di circostanze non controverse e dall'esposizione di convincenti argomenti logici e scientifici - confermava in toto le valutazioni sulle quali poggiava la sentenza di primo grado respingendo i motivi di doglianza sia in relazione all'operato della dott.ssa Med2 che in relazione all'operato del dott. Med3.
- A) Quanto all'operato della prima [Med2], la Corte ha rilevato "l'evidente esclusione" di qualsivoglia contributo causale rispetto alla, in tesi difensiva, mancata o tardiva diagnosi della neoplasia, poi riscontrata in occasione della mammografia eseguita il (OMISSIS): invero, non soltanto l'esame mammografico eseguito sulla sig.ra X.Y. (a seguito di prescrizione del ginecologo) non aveva evidenziato nulla oltre alla presenza di un "piccolo cluster" di microcalcificazioni, di natura probabilmente benigna, come riscontrato dalle indagini effettuate successivamente, ma, addirittura, ad avviso dell'ausiliario, detto esame, quand'anche seguito da una ecografia mammaria, in maniera del tutto inverosimile avrebbe potuto segnalare, sia pure in fase "inizialissima", il nodulo maligno sopra menzionato. Tale giudizio era stato congruamente motivato con la sottolineatura della "rilevante malignità del tumore", caratterizzato da una significativa velocità di accrescimento, in guisa da fondare la convinzione che esso, quasi certamente, ebbe a comparire in epoca successiva al mese di (OMISSIS).
- B) Quanto poi alla condotta professionale del dott. Med3., la Corte d’appello, ritenendo necessaria una più articolata valutazione, ha argomentato nei termini che seguono sulla base della espletata ctu:
- alla luce del senno di poi, è verosimile che, all'epoca della mammografia [rad3] eseguita dal dott. Med3, l'effettuazione di un esame ecografico avrebbe potuto evidenziare la nodularità maligna al quadrante supero-esterno, in fase iniziale. Evidenza questa che non era stata ottenuta con il solo esame radiografico, che pur aveva mostrato ampiamente il quadrante predetto, "ossia il quadrante parenchimale che alla successiva indagine [red4] risultò essere impegnato dalla grossolana neoformazione maligna del diametro di oltre 3 cm";
- il c.t.u. aveva ricavato dalla "sicura assenza di micro-calcificazioni maligne alla mammografia [rad3] del (OMISSIS)", che invece erano in netta evidenza alla mammografia [rad4] del (OMISSIS), e, dunque, dalla certa comparsa delle medesime in epoca successiva al (OMISSIS), un sicuro indizio di "una neoplasia comparsa di recente, poiché in rapido accrescimento"; e - sulla base dei dati relativi, per un verso, alla rilevata estrema velocità di accrescimento e di propagazione del tumore e, per l'altro, alle caratteristiche che il tumore presentava nel (OMISSIS) (asse maggiore di cm 3,2 e presenza di metastasi in 3 dei 17 linfonodi asportati) - aveva reputato che, verosimilmente, all'epoca della mammografia eseguita dal dott. Med3, il tumore potesse avere già un diametro di cm 1-2 e un seppur contenuto interessamento linfonodale ascellare;
- il consulente tecnico, proseguendo nell'indagine, aveva affrontato il tema attinente agli effetti che, stanti le delineate caratteristiche del tumore, avrebbe potuto avere una diagnosi più tempestiva (che, nella logica della complessiva esposizione, non poteva che essere successiva al (OMISSIS) ed era pervenuto alla ferma convinzione (addirittura dichiaratamente rafforzata rispetto a quella espressa nella precedente relazione peritale) per cui "l'incolpevole ritardo diagnostico di circa otto mesi non determinò comunque una terapia medica e chirurgica diverse da quelle che sarebbero state poste in essere, se la diagnosi fosse stata tempestiva ed anzi più tempestiva ossia formulata in sede di precedente esame radiologico [rad3] ; ciò in quanto, anche nella ben più grave situazione riscontrata poi [in sede di rad4], non vi erano controindicazioni all'esecuzione di un intervento di terapia conservativa (quadrantectomia) anziché demolitiva (mastectomia). E che, quanto alla chance di sopravvivenza, il peggioramento prognostico si era realizzato in termini non già di qualche anno, ma di qualche mese.
In conclusione, la Corte d’appello, accreditando l'opinione espressa dal tecnico incaricato, ha confermato il rigetto della domanda, già operato e motivato dal Giudice di primo grado, ritenendo che - quand'anche fosse addebitabile (ma il consulente tecnico d'ufficio era propenso ad escluderlo) al dott. Med3 un ritardo nella diagnosi - in concreto nessun effettivo danno ne sarebbe conseguito a carico della sig.ra; ciò in quanto l'esito infausto sarebbe stato, ugualmente, inevitabile (ancorché, di pochi mesi, ritardato) e, d'altra parte, il deterioramento delle condizioni complessive di vita, sotto i profili analiticamente illustrati anche nell'atto di appello, non avrebbe avuto differenti manifestazione e progressione [il corsivo è redazionale].
4.3. Orbene, i ricorrenti, attraverso le censure critiche articolate con i motivi in esame, si sono inammissibilmente spinti a prospettare la rinnovazione, in questa sede di legittimità, del riesame nel merito della vicenda oggetto di lite, come tale sottratto alle prerogative della Corte di cassazione. Invero, al di là del formale richiamo, contenuto nell'esposizione dei motivi, al vizio di violazione e falsa applicazione di legge, le censure sollevate in ricorso erano tutte dirette a denunciare la congruità dell'interpretazione fornita dalla Corte di appello del contenuto rappresentativo degli elementi di prova complessivamente acquisiti.
Deve qui ribadirsi che, da un lato, il giudice di merito non è tenuto a valutare singolarmente tutte le risultanze processuali e a confutare tutte le argomentazioni prospettate dalle parti, ma è sufficiente che, dopo avere vagliato le une e le altre nel loro complesso, indichi gli elementi sui quali intende fondare il proprio convincimento, dovendosi ritenere disattesi, per implicito, tutti gli altri rilievi e circostanze che, sebbene non menzionati specificamente, sono logicamente incompatibili con la decisione adottata; e, dall'altro, non rientra nel sindacato di questo giudice di legittimità la facoltà di riesaminare e valutare il merito della causa, essendo stato demandato dal legislatore a questa Corte di cassazione il controllo della sentenza impugnata sotto l'esclusivo profilo logico-formale della correttezza giuridica [il corsivo è redazionale].
Sotto detto profilo - premesso che nella sentenza impugnata non viene affatto affermata l'inutilità di una diagnosi precoce della neoplasia alla mammella e men che meno viene affermato che, in tale prospettiva, non assumano rilievo altri accertamenti, oltre alla mammografia - si ricorda che: a) il focolaio di neoplasia, che era stato evidenziato dal dott. Med3 nella mammografia [Rad4], non era visibile nelle due precedenti mammografie; b) in presenza di micro-calcificazioni benigne, quali quelle apparse nelle mammografie del (OMISSIS) e del (OMISSIS), le linee guida internazionali prevedono un follow up mammografico da effettuarsi in tempi brevi (e non indagini invasive, quali la biopsia in sterotassi); c) a tali linee guida risultano essersi attenuti la dott.ssa Med2 ed il dott. Med3, i quali, in tempi diversi, hanno entrambi consigliato alla sig.ra X.Y. controlli ravvicinati; d) solo l'esecuzione di una ecografia nel (OMISSIS) avrebbe potuto evitare il tumore, ma il ctu, come rilevano gli stessi ricorrenti, aveva ritenuto che, a detta data, "non v'era alcuna indicazione alla esecuzione della medesima"; e) entrambi i sanitari intervenuti erano radiologi, chiamati ad eseguire la mammografia e a darne corretta lettura, e non rientrava nei loro compiti suggerire lo svolgimento di altri esami o richiedere un consulto di altri specialisti, di talché la mancata esecuzione dell'approfondimento diagnostico, che era stato consigliato alla paziente nel certificato medico (OMISSIS), non poteva essere imputato loro (intervenuti oltre 10 anni dopo); f) in assenza di uno specifico comprovato addebito colposo, elevabile nei confronti dei medici radiologi, perde rilievo la disamina della sussistenza del nesso di causalità tra la condotta dagli stessi tenuti e l'evento letale poi purtroppo verificatosi [il corsivo è redazionale].
In definitiva, la sentenza impugnata [sentenza della Corte d’appello] supera il vaglio di correttezza logico-formale, demandato a questa Corte, di talché, in presenza di un dictum non violativo di alcuna norma di legge, come per l'appunto si verifica nel caso di specie, nulla rileva che le prove raccolte nel giudizio di merito avrebbero potuto o dovuto essere valutate in altro modo.
- Inammissibili sono il motivo sesto ed il motivo settimo, che concernono entrambi la dedotta responsabilità dell'Azienda Ospedaliera di K nell'esercizio di attività di prevenzione dei tumori.
Invero, la Corte territoriale - dopo aver rilevato che dal rigetto della domanda nei confronti dei due sanitari convenuti conseguiva il rigetto della domanda risarcitoria anche sotto il profilo della dedotta colpa attribuita all'(OMISSIS), per difetto di organizzazione del servizio di prevenzione - ha osservato che tale profilo della domanda era stato articolato tardivamente e genericamente soltanto in sede di atto di appello.
P.Q.M.
La Corte di Cassazione dichiara inammissibile il ricorso. Condanna altresì i ricorrenti [eredi della Signora X.Y.], in via tra loro solidale, al pagamento delle spese del giudizio di legittimità, sostenute dall'Azienda Ospedaliera resistente, spese che liquida in Euro 8.000, per compensi, oltre alle spese forfettarie nella misura del 15 per cento, agli esborsi liquidati in Euro 200 ed agli accessori di legge.
Commento
Sono almeno le due le massime di rilievo astraibili dalla sentenza:
- “quand'anche fosse addebitabile al dottore un ritardo nella diagnosi, in concreto nessun effettivo danno ne sarebbe conseguito a carico della Sig.ra; ciò in quanto l'esito infausto sarebbe stato, ugualmente, inevitabile (ancorché, di pochi mesi, ritardato) e, d'altra parte, il deterioramento delle condizioni complessive di vita, sotto i profili analiticamente illustrati anche nell'atto di appello, non avrebbe avuto differenti manifestazione e progressione”.
- “entrambi i sanitari intervenuti erano radiologi, chiamati ad eseguire la mammografia e a darne corretta lettura, e non rientrava nei loro compiti suggerire lo svolgimento di altri esami o richiedere un consulto di altri specialisti, di talché la mancata esecuzione dell'approfondimento diagnostico, che era stato consigliato alla paziente nel certificato medico (anteriore alle radiografie), non poteva essere imputato loro; in assenza di uno specifico comprovato addebito colposo, elevabile nei confronti dei medici radiologi, perde rilievo la disamina della sussistenza del nesso di causalità tra la condotta dagli stessi tenuti e l'evento letale poi purtroppo verificatosi.
La prima massima è percepibile nei seguenti termini: l’esito infausto era inevitabile (sarebbe accaduto anche in presenza di diagnosi corretta e tempestiva); le condizioni di vita avrebbero subìto, comunque, il medesimo deterioramento; non sarebbe configurabile, quindi, un danno incrementale collegabile al ritardo diagnostico. Forse qualche approfondimento, o qualche assestamento di formulazione, avrebbe potuto apparire doveroso (per esempio, in rapporto al “ritardo di qualche mese nel decesso”: ma, in ogni caso, il senso è chiaro.
La seconda massima è di maggiore interesse: secondo la massima, ogni tecnico va identificato in rapporto alle proprie funzionalità specifiche; quindi, il radiologo fa e deve fare il radiologo, e allora non gli si chieda di fare anche il clinico. Quindi, se la prestazione radiologica è seguita da un danno per mancanza di raccordo clinico, ciò non è imputabile al radiologo. Questa massima è interessante perché alcune precedenti sentenze apparivano di segno opposto: infatti andavano in un senso, per così dire, ‘olistico’ (e cioè nel senso che il radiologo è comunque un medico, talché il suo orizzonte di responsabilità va riferito, pur con precisazioni e limiti, alla salute del paziente nel suo complesso).
La seconda massima farà discutere, e anche parecchio; ma, almeno per ora, farà trarre un sospiro di sollievo ai radiologi (e non solo).
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‘Tele’
I lessici registrano, in varie lingue soprattutto moderne, numerose parole composte che esordiscono con ‘tele’: ‘telecomunicazione’, ‘telefono’, ‘televisione’, ‘telematica’, ‘teletrasporto’, ‘telescopio’, ‘telegramma’, ‘teleselezione’, e così avanti.
‘Tele’ esprime un apporto semantico incentrato sulla “distanza” (“da lontano”). Più estesamente, evoca la caratteristica di un processo il quale tende a eliminare latenze temporali che, altrimenti, deriverebbero dalle distanze in gioco.
Sia chiaro: le latenze, a rigore, non sono eliminabili. Infatti, se una telecamera trasmette una immagine da Roma a Milano, oppure da Tokio a Torino (oppure, ma non parliamone neanche, da Marte alla Terra), l’immagine non sarà percepibile ‘contemporaneamente’ nel luogo di partenza e nel luogo di destinazione; tuttavia (rispetto alle tempistiche imposte da una mancanza di tecnologie telematiche) la latenza potrà essere considerata inesistente o irrilevante.
L’uomo, del resto, nel corso della sua straordinaria storia di homo faber, ha sempre lavorato per ridurre l’asservimento del tempo alle distanze: se risaliamo di qualche decina di millenni, pare che il sapiens-sapiens abbia avuto la meglio sul sapiens anche perché, invece di continuare a lottare corpo a corpo, avrebbe inventato il giavellotto (che arriva sul nemico prima dello scontro fisico; ancora oggi, peraltro, cosa è un missile moderno, se non un giavellotto “arricchito” e “velocizzato” rispetto all’archetipo?). Si pensi, poi, al trasporto delle persone e delle merci: il trasporto ha avuto l’evoluzione che ben sappiamo, e le persone e le merci sono state e saranno trasportate sempre più lontano in tempi sempre più brevi; nessuno, però, in proposito, parlerebbe di ‘teletrasporto’. ‘Tele’, infatti, veicola un requisito molto esigente: esige l’annullamento del prezzo temporale pagato alla lontananza. In altri termini, l’uomo tende ad affrancare la spazialità dalla temporalità; è una idea fissa dell’homo faber (che raramente riesce nel capolavoro di essere ubiquo e, quando ci riesce, gli viene riconosciuta una meritata santità).
Una postilla. Qualche disciplina annovera (da millenni) forme di telepercezioni e di teleattività istantanee: nella magìa, per esempio, alcuni maghi possono vedere qualcosa di molto lontano e, se sono proprio bravi, sanno anche avvalersi di telecinesi (per non parlare, poi, di interventi chirurgici che per loro sono un gioco da ragazzi, come prendere un fantoccio e infilarvi uno spillone che teletrafigge il malcapitato ovunque sia). Ma la magia è un altro mondo, gli spilloni non sono bisturi, e i tecnici hanno sempre faticato più dei maghi.
Telepercezione: i sensi in gioco.
La percezione (come quella di un “rumore”, di una “luce”, di un “profumo”) è una conoscenza veicolata da un “senso”; e ‘senso’ (in una delle sue accezioni) designa “una facoltà che presiede a una classe omogenea di sensazioni”. Al di là di una definizione, è più chiaro un elenco tradizionale come quello che annovera i famosi cinque sensi: l’udito, la vista, l’olfatto, il gusto, il tatto.
Ovviamente, i prodotti dei sensi non esauriscono l’orizzonte della conoscenza; per esempio il pensiero, che non è un “senso”, produce conoscenza per via induttiva o deduttiva; ma sarebbe improprio anche solo accennare a scenari futurologici di ‘telepensiero; è invece più concreto, e attualissimo, restare nel tema (circoscritto) della telepercezione.
La telepercezione, sinora, si è dedicata, sostanzialmente, all’udito e alla vista. L’udito ha beneficiato della radiotrasmissione e, in particolare, del telefono. La vista ha beneficiato dell’universo televisivo (il cui patrimonio di dispositivi comprende, tra altro hardware, televisori in senso stretto, monitors, videocamere e webcam, e chi ne ha più ne metta). Quindi, in virtù della telepercezione nei suoi contesti attuali, un suono si teleascolta e una immagine si televede.
Domanda: tutto qui? Vale a dire: al di là dell’udito e della vista, il nulla? La telepercezione olfattiva, o di gusto, o di tatto, non sono interessanti e non hanno prospettive tecnologiche? Si pensi soprattutto al tatto, che in molte visioni e tradizioni è sempre stato visto come il giudice ultimo del vero e del falso.
Le risposte debbono essere, verosimilmente, negative. Telepercezioni per i sensi residuali, oggi, potranno magari apparire inutili e persino ridicole. Ma non è così: molte cose appaiono inutili e ridicole finché non arrivano.
Infatti, chiunque abbia un minimo di propensione futurologica (futurologica, non fantascientifica) è oggi un grado di prefigurarsi una coppia di dispositivi (uno trasmittente e l’altro ricevente) che siano in grado di replicare, nell’utente-destinatario, le complesse percezioni tattili di una mano (la qual cosa sarebbe utile in molti campi, e anche nel campo nella telemedicina a cominciare dalla diagnostica).
Un altro aspetto da considerare è che oggi i dispositivi (come accade, del resto, alle persone di alta qualificazione) sono settoriali e specializzati: infatti, esistono varie classi di dispositivi, e ciascuna classe annovera dispositivi per funzioni specifiche (non solo nella grande divisione tra audio e video, ma anche all’interno delle rispettive settorializzazioni funzionali e di contesto). Però, già oggi, esistono dispositivi per funzioni combinate (audio e video e meccaniche di brandeggio e persino più sofisticate operatività robotiche). È un segnale interessante: consente di aprire prospettive su un percorso ulteriore, di allargamento e di integrazione, verso dispositivi unitari e ulteriormente polifunzionali.
Telepercezione e “dispositivi”.
In gran parte, la telepercezione si avvale di dispositivi correlati. Principalmente due: un dispositivo emittente e un dispositivo ricevente.
I dispositivi possono essere strutturati per un flusso monodirezionale, oppure per flussi bidirezionali. Era monodirezionale, per esempio, il caro vecchio telegrafo. Più frequentemente, i dispositivi sono bidirezioniali: è così nel telefono, capace di input e di output.
Il destinatario umano, in questi casi di telepercezione, esercita il proprio senso percettivo (naturale) sul dato offertogli dal dispositivo. Quindi: a monte, il dispositivo emittente procede a selezionare il suono o la visuale che deve trasmettere, poi li codifica secondo la propria tecnologia, poi li trasmette al dispositivo ricevente; a sua volta, il dispositivo ricevente decodifica il messaggio per riportarlo alla ostensione di suono, o di immagine, su cui il destinatario possa esercitare la sua percezione naturale (ascoltando o vedendo il suono e/o la visuale offerti dal dispositivo).
Apporto dei “dispositivi”
Il meccanismo appena richiamato (acquisizione, codifica, trasmissione, decodifica, ostensione alla percezione sensoriale del destinatario), fa sì che i dispositivi non siano trasmettitori “oggettivi”, ma siano, a loro modo, “interpreti” (interpreti in senso forte, parzialmente creativi e artefici del risultato).
Ma allora, se è così, occorre e occorrerà una grande trasparenza sulle caratteristiche dei dispositivi e dei loro prodotti (per far sì, ad esempio, che una immagine, pervenuta all’utente, sia utilizzata con piena consapevolezza dei parametri hardware e software che l’abbiano generata).
Certo, si potrà osservare che anche l’udito e la vista del medico, dal canto loro, percepiscono suoni e forme e colori in maniera soggettivizzata e quindi variabile; comunque, il duplice passaggio (nei dispositivi di invio e di ricezione) introduce ulteriori livelli di “apporti conformatori”.
Artes e ars medica
La cultura moderna, spesso riduttivistica, definisce le arti introducendo frequentemente l’elemento semantico (restrittivo) della funzionalità estetica. Viceversa, lungo un solco che proviene dalla cultura classica, le arti (artes) costituiscono un sapere caratterizzato da tre elementi: elevata qualificazione; abilità tecnico-pragmatiche; destinazione al fronteggiamento utile di esigenze umane diffuse e settoriali (quindi nozione molto estesa, che non include alcun riferimento alla destinazione estetica).
Tra le arti, in tale senso ampio, vanno annoverate la politica, l’economia, la retorica, la giurisprudenza (quest’ultima non come insieme di sentenze dei giudici, ma come sapere valoriale e pratico finalizzato a trovare soluzioni giuridiche per i casi concreti); per altro verso, occorre annoverare l’architettura, la meccanica, la navigazione, l’arte militare, e così avanti. Ovviamente, tra queste arti, ha un posto di massimo rilievo anche la medicina.
Tra tali artes, sono molte quelle che si avvalgono, da tempo, di teleprocedure. Per esempio: un attacco militare può essere programmato, nonché eseguito, per via telematica; parimenti, un processo produttivo, in una impresa, può essere governato affidando la parte meccanica a dispositivi programmati e programmabili a distanza; le imprese spaziali, necessariamente, sono guidate con teleprocedure.
Tutto ciò, soprattutto nella sicura prospettiva di una crescente estensione, preannuncia rilevanti cambiamenti
- nelle pratiche e nelle immagini del lavoro;
- nel rapporto tra uomo e strumenti;
- nel rapporto tra funzioni e tra soggetti interagenti;
- da ultimo, persino nella progettazione demografica e sociale e politica in un futuro quasi imminente (progettazione che per ora resta affidata soprattutto alle retoriche ideologiche, ma che potrebbe essere spazzata via, prima o poi, dalla forza e dalla evidenza degli eventi).
Orbene, tra queste artes quale è la posizione della medicina, intesa come ars medica in senso ampio? Quale è la posizione della medicina, intesa come complesso dei saperi e delle abilità il cui fine è la salute delle persone (prevenzione, diagnostica, terapia, assistenza)?
La posizione della medicina, oggi, sembra in mezzo al guado: da un lato si riscontrano disponibilità, intelligenze e impegno per innovazioni capaci di estendere le frontiere della disciplina in un solco progressivo (il quale tenga ferma quell’etica personalistica che, a parte trascorsi oscuramenti, si è andata formando come uno dei pilastri della nostra “civiltà occidentale”); per altro verso non mancano antagonismi remoranti, ritardi di comprensione, resistenze ideologiche e burocratiche impegnate più a contrastare che a trovare regole di sperimentazione, di efficacia, di efficienza, di garanzia.
Si tratta di difficoltà tipiche di ogni periodo di transizione.
In conclusione: c’è parecchio da fare, e quindi buon lavoro a tutti.
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Incontriamo il Dr. Gaetano Romigi, infermiere, da alcuni anni coordinatore, docente e tutor ai corsi di laurea in Infermieristica e ai Master di 1° livello dell'Università di Roma Tor Vergata, al quale abbiamo chiesto di spiegarci la sua visione del futuro per la figura dell'infermiere libero professionista e di quanto è e sarà importante il web per tale figura professionale.
La sua posizione di formatore delle future generazioni infermieristiche le ha permesso un osservatorio “privilegiato” sui giovani infermieri che si affacciano al mercato del lavoro. Quali impressioni ha sul loro futuro professionale?
In questi ultimi anni anche la professione infermieristica, che tradizionalmente vedeva una pressoché immediata occupazione post laurea, ha risentito della crisi economico-finanziaria, ma soprattutto di un grande ridimensionamento delle attività del servizio sanitario pubblico nazionale. Sono stati chiusi ospedali, si sono ridotte molte attività ospedaliere e ambulatoriali, poche le alternative sul territorio, scarsa l'assistenza domiciliare, grandi e gravi le differenze tra Nord e Sud. Nonostante l'aumento dell'aspettativa di vita, l'andamento demografico ha portato verso un progressivo incremento della popolazione anziana, rispetto a quella giovane di cui è necessario prendersi cura. Infine grazie all'evoluzione medico-scientifica, farmaceutica e tecnologica oggi le persone convivono con diverse patologie croniche, rare, più o meno gravi ed assumono tante terapie. Di queste persone occorre prendersi carico sopratutto a domicilio. Questa è la realtà. I futuri infermieri percepiscono una realtà ahimè spesso distorta che proviene dalla convizione anacronistica, che l'assistenza sia prevalentemente ospedaliera e che l'Ospedale sia l'unico setting assistenziale in cui lavorare. Pertanto, molti di loro vedono, come nell'immaginario collettivo, il proprio futuro in linea di massima nel pubblico, come dipendente che lavora quasi esclusivamente in Ospedale.
Continua a leggere l’intervista di Flavio Crinelli su Numidio a questo link: https://www.numidio.com/intervista-al-dr-gaetano-romigi-sullimportanza-del-web-per-gli-infermieri-del-futuro/
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Una sentenza recente della Corte dei conti: Sez. Giur. Campania, 860/2018
Una recente e interessante sentenza della Corte dei Conti, Sezione Giurisdizionale per la Regione Campania, ha offerto un contributo rilevante nel consolidare l’orientamento giurisprudenziale che modella il non facile rapporto tra il vincolo della appropriatezza prescrittiva e la salvaguardia della discrezionalità professionale del medico.
Fatto prospettato.
La Procura regionale della Corte dei Conti aveva prospettato che cinque medici generali dell'ASL di xxx avrebbero prescritto farmaci, a carico del Servizio Sanitario, in violazione della relativa indicazione terapeutica e, quindi, in violazione della appropriatezza prescrittiva. Le condotte oggetto di contestazione riguardavano, in particolare, casi nei quali i medici, in assenza di una adeguata motivazione clinico-scientifica, avrebbero prescritto direttamente farmaci di seconda linea - comportanti un maggior costo a carico del servizio sanitario rispetto alle alternative terapeutiche disponibili - a pazienti trattati per la prima volta (C.d. "pazienti naive").
Secondo la Procura regionale, il danno pubblico complessivamente arrecato all'ASL, per effetto di prescrizioni mediche effettuate tra l'anno 2009 e l'anno 2014, era da individuare (con prima contestazione, in euro 144.204,52, e poi, con successiva rettifica) nella misura di euro 20.420,58 (oltre a rivalutazione monetaria e interessi) così ripartiti: per il medico A, euro 2.147,55; per il medico B, euro 6.676.00; per il medico C, euro 3.897,76; per il medico D, euro 4987,98; per il medico E, euro 2.711,29.
La Procura regionale, con l'atto di citazione, aveva attivato il procedimento monitorio e aveva espresso parere favorevole sulla determinazione effettuata, con decreto, dal Presidente della Sezione. Gli importi della pretesa risarcitoria venivano quindi rideterminati, rispettivamente, nelle seguenti misure: euro 4600,00; euro 2.700,00; euro 1500,00; euro 3.450,00; euro 1850,00.
Decisione
La Corte dei Conti, sezione giurisdizionale, ha ritenuto che “affinché il medico possa assistere il paziente al meglio delle sue capacità professionali, deve essere riconosciuto un margine di discrezionalità nella gestione della discrepanza che si può talora verificare fra le condizioni cliniche, la tollerabilità ai trattamenti e le potenziali interazioni farmacologiche secondo le caratteristiche del singolo paziente. Conseguentemente, non è illegittimo prescrivere farmaci anche in deroga apparente alle disposizioni vigenti, nei limiti della logica, della ragionevolezza e dei basilari approdi della letteratura scientifica. La formale violazione di norme di legge, di contratti collettivi, di standard numerici o di medie statistiche, ancorché ragionevolmente ponderate e pesate, sebbene comporti un esborso per le casse pubbliche, non comprova automaticamente la responsabilità amministrativo-contabile di un medico di base, pur costituendo detta violazione un indice sintomatico di possibile illeceità comportamentale, dovendosi acclarare, da un lato, se la scelta discrezionale effettuata in sede di prescrizione risulti una insindacabile valutazione di merito e se, dall'altro, tale scelta, ove irragionevole, sia affetta da colpa grave. Ciò va accertato in concreto e atomisticamente verificando le singole prescrizioni inconferenti o sovrabbondanti per la cura, alla luce dei noti parametri per l'individuazione dell'illecito amministrativo-contabile”. In conclusione, “considerato che è a carico del Requirente l'onere di provare il mancato rispetto delle indicazioni terapeutiche, non è sufficiente, per il riconoscimento della responsabilità amministrativa, la mera dimostrazione della presenza di un rilevante scostamento statistico
rispetto alla media generale delle prescrizioni… L'esistenza e la quantificazione del danno non possono essere valutati sulla base del mero scostamento dalla media prescrittiva ma solo con una adeguata analisi delle singole prescrizioni effettuate in rapporto alle patologie da curare. Lo scostamento dalla media prescrittiva costituisce, dunque, solo un indice sintomatico di possibile illeceità comportamentale e non la prova di un danno erariale”.
Commento
La Corte dei Conti nel solco della Corte Costituzionale. La Corte dei conti si è avvalsa di un approccio di bilanciamento: il vincolo della appropriatezza (sostenuto da saldi fondamenti di pubblico interesse) deve essere posto in rapporto con la discrezionalità tecnico-scientifica del medico (discrezionalità parimenti sostenuta da fondamenti altrettanto saldi di pubblico interessi). Ciò, del resto, è in piena sintonia con decisioni della Corte costituzionale tra cui, per tutte, la sentenza n. 169 del 2017 ove recita che: “l’appropriatezza prescrittiva prevista dall’art. 9-quater, comma 1, del d.l. n. 78 del 2015 ed i parametri contenuti nel decreto ministeriale devono essere intesi come un invito al medico prescrittore di rendere trasparente, ragionevole ed informata la consentita facoltà di discostarsi dalle indicazioni del decreto ministeriale. In tale accezione ermeneutica devono essere intese anche le disposizioni in tema di controlli di conformità alle indicazioni del decreto ministeriale: esse non possono assolutamente conculcare il libero esercizio della professione medica, ma costituiscono un semplice invito a motivare scostamenti rilevanti dai protocolli. E’ costante orientamento di questa Corte che scelte legislative dirette a limitare o vietare il ricorso a determinate terapie – la cui adozione ricade in linea di principio nell’ambito dell’autonomia e della responsabilità dei medici, tenuti ad operare col consenso informato del paziente e basandosi sullo stato delle conoscenze tecnico-scientifiche a disposizione – non sono ammissibili ove nascano da pure valutazioni di discrezionalità politica, e non prevedano l’elaborazione di indirizzi fondati sulla verifica dello stato delle conoscenze scientifiche e delle evidenze sperimentali acquisite tramite istituzioni e organismi – di norma nazionali o sovranazionali – a ciò deputati”.
Dettagli interessanti. Tornando alla sentenza della Corte dei conti, vi si leggono alcune precisazioni che, pur di valenza meno “alta” rispetto alla tematica del bilanciamento dei valori, sono di notevole rilievo sul terreno concreto delle vicende processuali. Si consideri, in particolare, l’affermazione secondo cui “l’assenza di documentazione che dimostri l'esistenza delle patologie che avrebbero giustificato la prescrizione dei farmaci non costituisce dimostrazione, neppure di tipo presuntivo, del danno erariale”. Inoltre: “per un verso, non è obbligo del medico conservare copia di referti o prescrizioni di medici specialisti o quant'altro; per altro verso l'assenza di riscontro, negli archivi della A.S.L., di esami o visite specialistiche, non è significativa, non potendosi escludere che il paziente li abbia effettuati a proprie spese”.
Qualche nodo da dipanare. Il rapporto tra autonomia scientifica e controllo pubblico è antico e spesso conflittuale. I nostri tempi, che un approccio realistico impone di considerare meno suntuosi di quanto si desiderava immaginare, impongono che molte condotte, astrattamente ritenute discrezionalmente sovrane, siano “governate” da parametri limitanti. Sarebbe misero e fuorviante ridurre la “appropriatezza prescrittiva” al parametro delle risorse, ma queste ultime hanno il loro peso e, soprattutto, hanno organi di controllo con potere di sanzione: un equilibrio difficile. In particolare, alcuni nodi restano da dipanare. Tra i più importanti, eccone un paio: anzitutto, la nozione di appropriatezza resta ancora da precisare nel dibattito (soprattutto politico e amministrativo) che è poi è destinato a ispirare i provvedimenti normativi; inoltre, saranno da chiarire sempre meglio, soprattutto in sede giurisdizionale, le condizioni in presenza delle quali la discrezionalità abbia “il permesso” di prevalere sugli standard (inevitabilmente restrittivi). Un lavoro da fare, presto e bene anche alla luce dell’art. 1 Legge n. 24/2017.
Giovanna Marzo – Presidente Associazione Auxilia Iuris
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Lo scorso 8 settembre all’Umg Catanzaro si è svolto il convegno dal titolo “La presa in carico del paziente con lesioni cutanee. Etica, competenze e responsabilità professionale”, promosso dall’Ordine delle Professioni Infermieristiche di Catanzaro presso l’Università Magna Grecia di Catanzaro.
L’iniziativa, i cui responsabili scientifici sono stati la dottoressa Concetta Genovese, la dottoressa Rosa Rita Zortea e il dottor Luca Torcasio, è risultata valida come corso Ecm per le figure professionali di infermiere e infermiere pediatrico, e ha dato diritto a 8 crediti nell’ambito del programma di educazione continua in medicina.
Il programma, che ha previsto l’apertura del convegno alle ore 8.30 con la presentazione della presidentessa OPI Catanzaro Concetta Genovese, ha visto protagonista la Presidentessa di Auxilia Iuris, Avv. Giovanna Marzo, sul tema della Legge n. 24/2017 Gelli-Bianco e i nuovi contenuti della prestazione di assistenza e cura del paziente e relative responsabilità.
Co-relatrice dell'Avv. Marzo, durante la prima sessione di lavoro, è stata la dottoressa Rosa Rita Zortea ("dal profilo professionale al riconoscimento delle competenze nell’ambito del wound care"). Dopo la pausa, è nuovamente intervenuta la Presidente di Auxilia Iuris con una relazione dal titolo "responsabilità civile nella mal practice, dalla valutazione del rischio alla pianificazione e documentazione dell’intervento infermieristico".
La sessione pomeridiana ha previsto lo sviluppo di diversi argomenti: la presa in carico del paziente con lesione e la definizione di Progetto Assistenziale Individuale (dottoressa Rosa Rita Zortea); la valutazione clinica della lesione (dottor Miro Sollazzo); la valutazione dei fattori di rischio skin tears (dottor Nicola Ielapi); il razionale utilizzo delle nuove tecnologie (dottoressa Antonella Aiello); la realtà territoriale locale dei pazienti portatori di lesioni cutanee (dottoressa Elisabetta Lercara); le lesioni da decubito, responsabilità inferieristica (dottor Luca Torcasio).
Ecco alcune immagini dell'evento
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Commento a Cassazione civile, sez. III, 27/06/2018, n. 16919
La Giurisprudenza di legittimità si è frequentemente occupata di casi nei quali il medico ha omesso la corretta diagnosi con ciò cagionando al paziente un danno da ritardo nelle cure e, talvolta, l’anticipazione dell’evento morte. Esaminiamo la sentenza più recente.
Il fatto prospettato
Con atto di citazione notificato nel dicembre 1991 i congiunti di P, deceduto, convengono in giudizio, innanzi al Tribunale, sia la U.S.L. sia il dottor D. chiedendo il risarcimento del danno per la morte di P. In particolare, i congiunti di P espongono che: P, recatosi presso il pronto soccorso dell'Ospedale per violenti dolori retrosternali, riceve la diagnosi, formulata dal dott. D, di semplice nevralgia, con rinvio a casa; il giorno seguente, nella mattinata, a seguito di esame elettrocardiografico, P riceve la diagnosi di infarto acuto con prescrizione di ricovero d'urgenza; P muore il giorno stesso. In rapporto a ciò, i congiunti di P chiedono il risarcimento del danno iure proprio e iure hereditatis.
Primo grado
Il Tribunale accoglie la domanda risarcitoria, condannando in solido i convenuti (la U.S.L. e il dottor D) al pagamento della complessiva somma di Euro 1.876.038,47.
Secondo grado
Avverso la sentenza del Tribunale propongono appello sia la gestione liquidatoria della U.S.L. sia il dottor D. I congiunti di P si costituiscono chiedendo il rigetto dell'appello.
La Corte di Appello accoglie i ricorsi e rigetta la domanda risarcitoria. La Corte di Appello - pur riconoscendo la negligenza e l’imperizia del dottor P per non avere disposto l'immediato ricovero del paziente e per non aver disposto tutti gli esami strumentali secondo l'arte medica del momento – osserva che, sulla base delle considerazione del CTU, la prospettiva di vita del P, nella gravissima situazione anatomica e funzionale dell'organo cardiaco, in termini di altissima probabilità statistica non poteva ritenersi superiore ad alcuni mesi (12 mesi secondo l'ipotesi più favorevole, tre mesi secondo quella meno favorevole), e ciò anche ove la patologia in atto fosse stata immediatamente riconosciuta dal sanitario, e che, alla luce degli accertamenti peritali, vi era l'alta probabilità di un evento fatale intra-ricovero.
Corte di Cassazione: la decisione
La parte, a cui la Corte di Appello ha negato il risarcimento, ricorre in Cassazione.
La parte ricorrente osserva che, secondo il CTU, delle tre cause che avrebbero potuto condurre al decesso di P, e cioè la fibrillazione ventricolare, l'asistolia e l'attività elettrica in assenza di polso, le prime due, se prontamente riconosciute, avrebbero potuto essere trattate con una discreta possibilità di successo, circostanza non considerata dalla Corte d'appello, e che comunque era stata negata, al P, anche la possibilità di vivere per un periodo più lungo, avendo la corte territoriale accertato la possibilità di un prolungamento di vita fino a 3-12 mesi. Parte ricorrente aggiunge che tale persistenza di chance di vita [qui il corsivo è nostro] era stata tranciata dalla condotta colposa del dottor D., posto che l'evento mortale non si sarebbe verificato in maniera tanto anticipata se l'infarto fosse stato tempestivamente diagnosticato e trattato.
La Corte di cassazione, in proposito, ritiene che, anche se i congiunti di P hanno fatto riferimento, in sede di appello, alla perdita di chance in quanto P avrebbe perso la possibilità di vivere ulteriormente seppur per un periodo limitato, tuttavia ciò non costituisce “nuova domanda giudiziale”, perché in effetti, nel caso, non si tratta di pretesa risarcitoria basata su perdita di chance, ma di pretesa risarcitoria per la perdita del periodo di sopravvivenza.
Il giudice di merito dovrà in conclusione attenersi al seguente principio di diritto: "determina l'esistenza di un danno risarcibile alla persona l'omissione della diagnosi di un processo morboso terminale, ove risulti che, per effetto dell'omissione, sia andata perduta dal paziente la possibilità di sopravvivenza per alcune settimane od alcuni mesi, o comunque per un periodo limitato, in più rispetto al periodo temporale effettivamente vissuto".
Corte di Cassazione: precisazioni sulla di “perdita di chance”
La Corte di Cassazione si è soffermata a lungo sulla “perdita di chance”.
La Corte di Cassazione, sul punto, ha ritenuto che, nel caso, la domanda risarcitoria, al di là delle formulazioni verbali assunte da una parte, non era riconducibile alla perdita di chance. Secondo la Corte di Cassazione, “l’uso dell'espressione ‘chance’, con riferimento alla perdita della possibilità di sopravvivenza per un periodo limitato, non appare pertinente perché il danno non attiene al mancato conseguimento di qualcosa che il soggetto non ha mai avuto e dunque ad una possibilità protesa verso il futuro, cui allude la chance, ma attiene alla perdita di qualcosa che il soggetto già aveva e di cui avrebbe certamente fruito ove non fosse intervenuta l'imperizia del sanitario”.
In proposito viene richiamata Cass. 9 marzo 2018, n. 5641, nel senso che: "qualora l'evento di danno sia costituito non da una possibilità - sinonimo di incertezza del risultato sperato - ma dal (mancato) risultato stesso (nel caso di specie, la perdita anticipata della vita), non è lecito discorrere di chance perduta, bensì di altro e diverso evento di danno, senza che l'equivoco lessicale costituito, in tal caso, dalla sua ricostruzione in termini di ‘possibilità’, possa indurre a conclusioni diverse".
Tale impostazione ha portato, nel caso, a precisare che: "la condotta colpevole ha cagionato non la morte del paziente (che si sarebbe comunque verificata) bensì una significativa riduzione della durata della sua vita ed una peggiore qualità della stessa per tutta la sua minor durata. In tal caso il sanitario sarà chiamato a rispondere dell'evento di danno costituito dalla minor durata della vita e dalla sua peggior qualità, senza che tale danno integri una fattispecie di perdita di chance - senza, cioè, che l'equivoco lessicale costituito dal sintagma ‘possibilità di un vita più lunga e di qualità migliore’ incida sulla qualificazione dell'evento, caratterizzato non dalla ‘possibilità di un risultato migliore’, bensì dalla certezza (o rilevante probabilità) di aver vissuto meno a lungo, patendo maggiori sofferenze fisiche e spirituali".
Giovanna Marzo – Presidente Associazione Auxilia Iuris
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Nell’ambito di una crescente attenzione su una serie di temi, tra loro collegati, che vanno dal diritto alla salute alla sicurezza delle cure, dal miglioramento del sistema-sanità al travagliato regime delle responsabilità professionali, il tema dell’errore in campo medico ha catalizzato crescente attenzione sia in sede mediatica sia in sede giuridica (e, soprattutto, giurisprudenziale).
È quindi opportuno un richiamo d’attenzione, a partire dal profilo concettuale.
Le nozioni di errore.
Da tempo immemorabile il sapere comune ha elaborato una nozione di errore che è poi stata accolta nel sapere giuridico (in diritto privato, penale, amministrativo).
Per ‘errore’ si intende, anzitutto, una conoscenza falsa: se, alle ore 11, Tizio crede che sia mezzogiorno, questa sua conoscenza costituisce “errore”. Per ‘errore’ si intende, altresì, una condotta con risultato improprio (una condotta che viene posta in essere per un determinato fine, ma, essendo tecnicamente inadeguata per tale fine, non produce alcun risultato o produce un risultato diverso da quello programmato): se Tizio, volendo correggere l’ora indicata dal proprio orologio, ne forza la corona premendola verso la cassa (anziché tirarla verso l’esterno) compie un “errore”. Per meglio sottolineare le due nozioni, è possibile parlare di errore gnoseologico nel primo caso, e di errore tecnico (oppure errore di esecuzione) nel secondo caso.
Ovvio che le due nozioni possono essere collegate e che, nel concreto, l’errore gnoseologico possa essere fattore causale dell’errore tecnico: infatti si consideri che, quando Tizio forza la corona dell’orologio spingendola verso la cassa, l’errore tecnico può dipendere dal credere, erroneamente, che la corona diventi operativa spingendola verso la cassa. Tale rapporto (in cui l’errore gnoseologico è alla fonte dell’errore tecnico) non è, tuttavia, concettualmente necessario: un soggetto, quand’anche conosca benissimo le posizioni operative della corona, può compiere quel gesto sbagliato magari per semplice distrazione (sta pensando ad altro), oppure può compierlo in mera sede di condotta maldestra (e allora, in casi di tal natura, l’errore gestuale non ha radici in un errore gnoseologico).
L’errore in campo medico e, specificamente, nella prescrizione del farmaco
L’errore, in campo medico, si presenta nella tipologia già consolidata nel sapere comune.
Un caso tipico di errore gnoseologico, in campo medico, è l’errore diagnostico: il refertante, in presenza della patologia A, non ravvisa alcuna patologia oppure ravvisa la patologia B. Se, invece, il chirurgo, nel corso di un intervento di ptosi del sopracciglio (lifting), per distrazione o per forza eccessiva applicata allo strumento, lede il nervo sovraorbitario (cagionando ipoestesia tattile nella zona frontale sovrastante, ma questo è profilo ulteriore) si tratta di un errore di esecuzione.
In campo medico viene in particolare evidenza il nesso tra errore gnoseologico ed errore tecnico: infatti una diagnosi errata può determinare una prescrizione errata (così come può determinare una manovra errata). Tuttavia, l’errore di esecuzione (in una estrazione dentaria, in una manovra in assistenza al parto, in una incisione chirurgica, ecc.) può verificarsi anche in assenza di un preesistente o concomitante errore gnoseologico.
Nello specifico, l’errore nella prescrizione del farmaco è verosimile che abbia a monte, prevalentemente, un errore di natura gnoseologica: infatti, la prescrizione può essere errata (farmaco inutile o dannoso) in conseguenza ad un errore diagnostico; oppure, la prescrizione può essere errata perché si ritiene, erroneamente, che il farmaco alfa sia idoneo a fronteggiare la patologia A. Per altro verso, neppure può escludersi che, alle radici do un errore gnoseologico (circa l’efficacia di un farmaco), stia a monte un errore tecnico, in quanto, per frettolosità o incapacità, il medico non abbia eseguito correttamente l’anamnesi o abbia omesso investigazioni o ricerche tecnicamente necessarie o quantomeno opportune (sul paziente in concreto, oppure in letteratura).
Errore, negligenza e imperizia nel mondo del diritto
Si noti che, ai fini della disciplina privatistica degli atti giuridici, l’errore è specificamente menzionato in sede normativa; invece, a fini risarcitori, l’errore non è menzionato, e rileva in maniera indiretta attraverso le nozioni di negligenza oppure di imperizia. In concreto: se Tizio ha commesso un errore (come la prescrizione di un farmaco inefficace), e se ciò risulta riconducibile a negligenza o imperizia, in tal caso l’errore è giuridicamente rilevante e sanzionabile (in sede civile e/o penale, è da vedersi).
La negligenza e l’imperizia, sono, da sempre, due elementi fondamentali della “rimproverabilità” e, quindi, della responsabilità): la negligenza è la mancanza di quelle cautele che (nel caso) ogni professionista normalmente serio deve avere a cuore; la imperizia è la mancanza di quelle conoscenze e abilità che (nel caso) devono appartenere alla dotazione di ogni professionista normalmente serio.
Ovviamente, in molti casi si verserà in zona d’ombra, cosicché non sarà facile decidere se una prescrizione errata sia riconducibile, o meno, a negligenza oppure ad imperizia (o, persino, ad entrambe); ma, in caso di controversia, il giudice dovrà pur sempre decidere (e lo farà, verosimilmente, in base alle indicazioni dei periti).
“Approprietezza/inapropriatezza” nella prescrizione del farmaco: una tappa significativa in un travagliato percorso evolutivo
Oggi è sempre più diffusa la nozione di approprietezza. Nella legge Gelli, per esempio, si parla di uso appropriato delle risorse; e nella legge sul consenso informato (art. 2 della legge numero 12 del 16 gennaio 2018) sta scritto che il medico deve avvalersi di mezzi appropriati allo stato del paziente. Di appropriatezza, del resto, si parla ormai da tempo nelle decisioni giurisprudenziali in tema di responsabilità.
Quale il rapporto tra errore e inappropriatezza? Da un lato si potrà continuare a ritenere che la inappropriatezza sarà da valutare, ai fini risarcitori, attraverso la tradizionale nozione dell’errore. Quindi: se l’inappropriatezza implica un errore (gnoseologico o di esecuzione) e se questo errore è riconducibile a negligenza o imperizia, ne deriverà responsabilità in caso di danno ingiusto. Tuttavia, è verosimile che la nozione di inapproprietezza soppianterà gradualmente la nozione dell’errore, cosicché quest’ultima, soprattutto nel campo della responsabilità medica (tranne una sfera ristretta di casi clamorosi) verrà tendenzialmente emarginata.
Sulla base di considerazioni non superficiali è formulabile la previsione che, d’ora innanzi, si parlerà sempre meno di prescrizione errata, e si parlerà sempre più di prescrizione inappropriata. E c’è da espettarsi che la nozione di “inappropriatezza” verrà modellata (dalla giurisprudenza) in un senso ben più ampio rispetto alla nozione, classica, di “errore” (una prescrizione infatti, potrà essere ritenuta “non errata”, tuttavia di efficacia non ottimale per il caso concreto, e, quindi, “non appropriata”). In definitiva, è possibile che la nozione di inappropriatezza andrà a costituire una tappa ulteriore di quel cammino che, venendo da lontano, è orientato a incrementare i diritti della persona (e a rafforzare, di riflesso, le aspettative risarcitorie): una tappa destinata a costituire un nuovo terreno di sfida, culturale e ideologico e giuridico, nel difficile e dinamico equilibrio tra diritti della persona e tutela delle professioni.
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Una disputa antica sui “preamboli” delle leggi
Da oltre due millenni si discute se le leggi debbano limitarsi a comandare, oppure debbano, altresì, lanciare messaggi valoriali, idonei a raccogliere consenso sulle ragioni della norma.
Ovviamente, una visione autoritativa rifugge da esordi di tal natura, ritenendoli retorici e persino umilianti per il potere normativo. Altrettanto ovvio, d’altro lato, che una sensibilità democratica preferisca avvalersi di formulazioni persuasorie, idonee ad avvalorare le norme presentandole come tecnicamente strumentali a finalità apprezzabili e condivisibili.
Da qualche decennio, le leggi (quelle statali, e soprattutto quelle reginali) formulano uno o più articoli dedicati a illustrare fini e valori; e ciò accade, talvolta, persino oltre i limiti della ragionevolezza, perché questa strategia di comunicazione finisce per esondare, prospettando scenari utopici e ideologici che non sempre sono in rapporto tecnico con le delineazioni normativi.
Proprio per questo, si verifica non di rado che i lettori tecnici si limitano a scorrere superficialmente gli articoli introduttivi, e vanno oltre sino a quando incontrano la concretezza di precetti e sanzioni (che, da sempre, sono la sostanza profonda del diritto e delle formulazioni giuridiche).
Che dire, nello specifico, circa il primo articolo della legge Gelli?
Il primo articolo della legge Gelli Bianco: un esordio di sostanza
Diversamente da altri provvedimenti normativi, l’esordio della legge Gelli Bianco merita attenzione sostanziale: segna e impone il passaggio dalla “sicurezza del malato” alla “sicurezza delle cure”; conseguentemente, segna e impone il passaggio dalla percezione e gestione del rischio clinico alla percezione e gestione del rischio sanitario.
Si dirà che questi concetti sono presenti, da tempo, in letteratura medica e in documenti internazionali; è pur vero, ma, con la legge in questione, il mutamento di sensibilità entra a far parte dell’ordinamento giuridico e costituisce vincolo normativo per tutta una serie di ambiti e di condotte attuative.
Si dirà, inoltre, che la legge Gelli è di rilievo per ben altri profili, che vanno dal regime delle linee guida alle modifiche in tema di responsabilità del personale sanitario; si dirà, nel contempo, che tali altri profili possono anche suscitare perplessità e meritare discussioni (si pensi, ad esempio, che il sistema delle linee guida è sottratto alla libertà del sapere scientifico per essere sottoposto a controllo ministeriale; si pensi, nel contempo, che la rimodellazione della responsabilità penale è più apparente che effettiva); tutto ciò è da considerare, così come vanno considerati altri limiti del provvedimento normativo, ma, dal punto di vista delle prospettive di respiro, il riferimento alla sicurezza delle cure (nella misura in cui oggi si estende e va estesa, e che va oltre ogni interpretazione letterale) è un punto di consistente rilievo.
Sicurezza delle cure e gestione del rischio
La sicurezza delle cure non si limita a riguardare la persona del malato, ma segna l’irrompere dell’etica personalistica nell’intero universo del settore sanitario, includendo la sicurezza di chi vi lavora (a vario titolo) nonché la sicurezza di chi, per ragioni istituzionali, venga a contatto con le strutture sanitarie.
L’estensione è notevole, e l’articolo 1 della legge ne evidenzia l’ampiezza ben al di là di quanto continuano a prospettare numerosi commentatori pur recenti, i quali sembrano non avere inteso il mutamento, cosicché persistono nel parlare di sicurezza del paziente e di rischio clinico (restando quindi ancorati a un’ottica regressiva).
L’estensione del mutamento concettuale (e normativo), è sottolineata, altresì, nel terzo comma del medesimo art. 1, ove la sicurezza delle cure è posta a carico di tutto il personale, il quale è tenuto a concorrere alla prevenzione del rischio in tutte le strutture e a prescindere dal tipo di rapporto giuridico (“strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private”; “tutto il personale compresi i liberi professionisti che vi operano in regime di convenzione”).
Una rivoluzione di sensibilità, di cultura, di strumenti tecnici e organizzativi e giuridici
L’obiettivo della sicurezza in materia di cure, e il conseguente estendersi della percezione e della gestione del rischio, impongono doveri e impegni specifici.
Non mancheranno, ovviamente, soggetti orientati a fronteggiare il problema minimizzandolo ed eludendolo: e cioè cercando di creare, magari in strutture anche importanti, un ufficetto con qualche grida manzoniana e con qualche scartoffia (da esibire all’occorrenza). Ma le finzioni non saranno sufficienti a sostituire gli adempimenti; e non saranno sufficienti, a parte i profili qualitativi del servizio, né in sede di controlli amministrativi né in sede di giurisdizione penale o civile o contabile (nelle quali sedi sarà rilevante valutare che cosa è stato fatto concretamente per prevedere e governare il rischio: rischio da percepirsi in senso ampio, sia in riferimento a casi di eventi avversi effettivamente accaduti, sia in riferimento ai cosiddetti “quasi eventi”, la cui rilevazione sarà preziosa per evitare che il ripetersi di “quasi eventi” dia poi luogo ad “eventi” in senso proprio).
Per fortuna, d’altro lato, già oggi non mancano, e sono numerosi, coloro che percepiscono l’innovazione normativa come uno stimolo forte, e ineludibile, per un salto di qualità nel settore sanitario in tutte le sue articolazioni.
Insomma: una occasione preziosa: da non sottovalutare e, soprattutto, da non perdere.
Evoluzione di civiltà, “etica personalistica” e “valore sicurezza”
Come considerazione finale merita sottolineare che la percezione della “sicurezza”, tra i valori e gli obiettivi primari, è un fenomeno che, ben lungi dall’irrompere all’improvviso nel mondo della sanità, giunge da lontano e trova il suo “momento di emersione” nelle caratteristiche attuali della nostra civiltà.
In fasi anteriori, in cui lo scenario di civiltà è dominato il ruolo primario dell’homo faber, la pulsione del produrre è dominante, e, tra i fattori del produrre, il “costo umano” viene accettato come ineludibile e normale. Domanda: si sarebbero potute costruire le grandi opere dell’antichità, o anche meravigliosi artefatti più recenti (come, ad esempio, il duomo di Milano, o importanti grattacieli di metropoli) applicando con rigore una 626 o cautele equivalenti? Evidentemente no.
Invece, da quando il cammino delle specie, in determinate civiltà, raggiunge e supera alcuni standard produttivi e di livello di vita e di cultura, la morte e le sofferenze degli uomini cessano di apparire un costo normale ed accettabile. Si diffonde quindi una sensibilità e un’etica personalistica, che valorizzano la vita e il benessere delle persone.
Si tratta, per un verso, di una percezione che ha una sua gradualità: si consideri, infatti, che grandi opere non remote, come le centrali nucleali, fino a quale anno fa, venivano costruite senza adeguato pensiero e senza adeguate tecniche di prevenzione e gestione dell’eventuale disastro (disastro che, in qualche caso, è poi stato “evento avverso”). Tale percezione, comunque, è ormai estesa e potente.
Ricollocando, in tale scenario, il riferimento alla ‘sicurezza delle cure’, si usa forse una espressione non ancora soddisfacente, ma il significato e il messaggio sono chiari: in sanità, come in molti altri settori del produrre e del fare, una crescente “valorizzazione olisticamente personalistica” è un obiettivo importante, condivisibile, concreto.
