Rifiuta

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Parte 1: la Legge e il Decreto

 

La legge 22 dicembre 2017, numero 219, rubricata Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento, contiene le regole fondamentali in materia di autodeterminazione in materia sanitaria. La legge è stata seguita (in data 10.12.2019) dal Decreto ministeriale che ha disposto il Regolamento di attuazione: così, decorso un tempo ragguardevole, la disciplina è divenuta operativa.

In questa prima parte vengono riferite: le norme della legge, in una selezione pertinente; una sintesi del decreto.

 

LA LEGGE 219/2017 

Articolo 1, comma 5 [Il consenso al trattamento sanitario]

“Ogni persona capace di agire ha il diritto di rifiutare, in tutto o in parte, con le stesse forme di cui al comma 4, qualsiasi accertamento diagnostico o trattamento sanitario indicato dal medico per la sua patologia o singoli atti del trattamento stesso. Ha, inoltre, il diritto di revocare in qualsiasi momento, con le stesse forme di cui al comma 4, il consenso prestato, anche quando la revoca comporti l'interruzione del trattamento. Ai fini della presente legge, sono considerati trattamenti sanitari la nutrizione artificiale e l’idratazione artificiale, in quanto somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi medici. Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto di trattamenti sanitari necessari alla propria sopravvivenza, il medico prospetta al paziente e, se questi acconsente, ai suoi familiari, le conseguenze di tale decisione e le possibili alternative e promuove ogni azione di sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica. Ferma restando la possibilità per il paziente di modificare la propria volontà, l'accettazione, la revoca e il rifiuto sono annotati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico”.

DA NOTARE. In questo articolo è di particolare rilievo (ed è stata ampiamente discussa) la precisazione definitoria in tema di ‘trattamento sanitario’: sono considerati trattamenti sanitari la nutrizione artificiale e l'idratazione artificiale, in quanto somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi medici.

 

Articolo 1, comma 6 [il vincolo del medico]

“Il medico è tenuto a rispettare la volontà' espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale. Il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali”.

DA NOTARE.

Il vincolo del medico: il medico è tenuto a rispettare la volontà, di rifiuto o di rinuncia, da parte del paziente.

Il limite al vincolo del medico: Il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali.

L’esenzione dalla responsabilità civile e penale: l’esenzione è per le attività in esecuzione delle disposizioni del paziente.

Il venir meno dell’obbligo professionale dinnanzi a richieste di trattamenti sanitari contro la legge, contro la deontologia e le buone pratiche.

 

Art. 2. [Terapia del dolore, divieto di ostinazione irragionevole nelle cure, sedazione palliativa profonda continua].

  1. Il medico, avvalendosi di mezzi appropriati allo stato del paziente, deve adoperarsi per alleviarne le sofferenze, anche in caso di rifiuto o di revoca del consenso al trattamento sanitario indicato dal medico. A tal fine, è sempre garantita un'appropriata terapia del dolore, con il coinvolgimento del medico di medicina generale e l'erogazione delle cure palliative di cui alla legge 15 marzo 2010, n. 38.
  2. Nei casi di paziente con prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogni ostinazione irragionevole nella somministrazione delle cure e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati. In presenza di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari, il medico può' ricorrere alla sedazione palliativa profonda continua in associazione con la terapia del dolore, con il consenso del paziente.
  3. Il ricorso alla sedazione palliativa profonda continua o il rifiuto della stessa sono motivati e sono annotati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico.

 

Art. 4. [Disposizioni anticipate di trattamento]

  1. Ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere, in previsione di un'eventuale futura incapacità di autodeterminarsi e dopo avere acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle sue scelte, può, attraverso le DAT, esprimere le proprie volontà in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso o il rifiuto rispetto ad accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche e a singoli trattamenti sanitari. Indica altresì' una persona di sua fiducia, di seguito denominata «fiduciario», che ne faccia le veci e la rappresenti nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie.
  2. Il fiduciario deve essere una persona maggiorenne e capace di intendere e di volere. L'accettazione della nomina da parte del fiduciario avviene attraverso la sottoscrizione delle DAT o con atto successivo, che è allegato alle DAT. Al fiduciario è rilasciata una copia delle DAT. Il fiduciario può rinunciare alla nomina con atto scritto, che è comunicato al disponente.
  3. L'incarico del fiduciario può essere revocato dal disponente in qualsiasi momento, con le stesse modalità' previste per la nomina e senza obbligo di motivazione.
  4. Nel caso in cui le DAT non contengano l'indicazione del fiduciario o questi vi abbia rinunciato o sia deceduto o sia divenuto incapace, le DAT mantengono efficacia in merito alle volontà' del disponente. In caso di necessità', il giudice tutelare provvede alla nomina di un amministratore di sostegno, ai sensi del capo I del titolo XII del libro I del Codice civile.
  5. Fermo restando quanto previsto dal comma 6 dell'articolo 1, il medico è tenuto al rispetto delle DAT, le quali possono essere disattese, in tutto o in parte, dal medico stesso, in accordo con il fiduciario, qualora esse appaiano palesemente incongrue o non corrispondenti alla condizione clinica attuale del paziente ovvero sussistano terapie non prevedibili all'atto della sottoscrizione, capaci di offrire concrete possibilità di miglioramento delle condizioni di vita. Nel caso di conflitto tra il fiduciario e il medico, si procede ai sensi del comma 5, dell'articolo 3.
  6. Le DAT devono essere redatte per atto pubblico o per scrittura privata autenticata ovvero per scrittura privata consegnata personalmente dal disponente presso l'ufficio dello stato civile del comune di residenza del disponente medesimo, che provvede all'annotazione in apposito registro, ove istituito, oppure presso le strutture sanitarie, qualora ricorrano i presupposti di cui al comma 7. Sono esenti dall'obbligo di registrazione, dall'imposta di bollo e da qualsiasi altro tributo, imposta, diritto e tassa. Nel caso in cui le condizioni fisiche del paziente non lo consentano, le DAT possono essere espresse attraverso videoregistrazione o dispositivi che consentano alla persona con disabilità di comunicare. Con le medesime forme esse sono rinnovabili, modificabili e revocabili in ogni momento. Nei casi in cui ragioni di emergenza e urgenza impedissero di procedere alla revoca delle DAT con le forme previste dai periodi precedenti, queste possono essere revocate con dichiarazione verbale raccolta o videoregistrata da un medico, con l'assistenza di due testimoni.
  7. Le regioni che adottano modalità telematiche di gestione della cartella clinica o il fascicolo sanitario elettronico o altre modalità informatiche di gestione dei dati del singolo iscritto al Servizio sanitario nazionale possono, con proprio atto, regolamentare la raccolta di copia delle DAT, compresa l'indicazione del fiduciario, e il loro inserimento nella banca dati, lasciando comunque al firmatario la libertà di scegliere se darne copia o indicare dove esse siano reperibili.
  8. Entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, il Ministero della salute, le regioni e le aziende sanitarie provvedono a informare della possibilità di redigere le DAT in base alla presente legge, anche attraverso i rispettivi siti internet.

DA NOTARE.

La figura del fiduciario, che è la sentinella del volere del paziente.  

Le eccezioni al vincolo del medico. Le DAT, in casi tassativamente elencati nel quinto comma, possono essere disattese, in tutto o in parte.

 

IL DECRETO MINISTERIALE DEL 10.12. 2019

Il Decreto ministeriale rende operative le disposizioni della legge in materia di DAT. Eccone una sintesi.           

Banca dati: contenuti

La banca dati raccoglie:

  • Copia delle DAT;
  • Copia delle disposizioni relative al fiduciario e cioè nomina, accettazione, rinuncia e revoca (i fiduciari, si ricorda, possono essere due o più).

Banca dati: i soggetti alimentanti

    Alimentano la Banca dati, secondo le modalità' individuate dal disciplinare tecnico, i seguenti soggetti:

  1. a) gli ufficiali di stato civile dei comuni di residenza dei disponenti, o loro delegati, nonché' gli ufficiali di stato civile delle rappresentanze diplomatiche o consolari italiane all'estero;
  2. b) i notai, e i capi degli uffici consolari italiani all'estero nell'esercizio delle funzioni notarili;
  3. c) i responsabili delle unità organizzative regionali le cui regioni abbiano adottato modalità di gestione della cartella clinica o del fascicolo sanitario elettronico o altre modalità di gestione informatica dei dati degli iscritti al Servizio sanitario nazionale, e che abbiano, con proprio atto, regolamentato la raccolta di copia delle DAT.

La trasmissione della copia alla Banca dati nazionale (trasmissione mediante il modulo elettronico di cui al disciplinare tecnico) è effettuata dai soggetti alimentanti all'atto della formazione, consegna e ricezione della DAT. La trasmissione è effettuata senza indugio.

Con pari modalità, i soggetti alimentanti provvedono nel caso in cui il disponente revochi, sostituisca, modifichi o integri le DAT, nonché nell'ipotesi in cui compia o modifichi atti relativi al fiduciario.

 Accesso ai dati

 Possono accedere alla banca dati:

  1. a) il medico che ha in cura il paziente ed è chiamato ad effettuare accertamenti diagnostici, attuare scelte terapeutiche o eseguire trattamenti sanitari, laddove per il disponente sussista una situazione di incapacità' di autodeterminarsi;
  2. b) il fiduciario, fino a quando conservi l'incarico (ovvero i fiduciari);
  3. c) il disponente.

Il medico, all'atto dell'accesso, dichiara: le proprie generalità; l'iscrizione all'ordine dei medici-chirurghi e degli odontoiatri; le generalità del disponente; l’attestazione della incapacità, del paziente, di autodeterminarsi; di avere in cura il disponente e di avere necessità di effettuare scelte terapeutiche per lo stesso.

DA NOTARE. Si richiama l’attenzione, sin da ora, su un punto particolarmente delicato: l’attestazione della incapacità, del paziente, di autodeterminarsi.

Trattamento dei dati

Il Ministero della salute è titolare del trattamento dei dati personali raccolti nella Banca dati nazionale. il trattamento dei dati personali presenti nella Banca dati Nazionale è conforme alle disposizioni nazionali ed europee in materia di riservatezza e sicurezza.

Il Ministero della salute può procedere, relativamente ai contenuti della Banca dati nazionale, a diffusione esclusivamente in forma anonima e aggregata.

I notai, i comuni di afferenza degli ufficiali di stato civile, e gli altri soggetti “alimentanti” sono titolari del trattamento dei dati dagli stessi raccolti.

I dati personali presenti nella Banca dati nazionale sono cancellati dopo dieci anni dal decesso dell'interessato.

………………………

 

[L’impianto complessivo risulta quindi di particolare interesse, e con qualche inevitabile complicazione: complicazione tecnica, ma anche non tecnica su  tematiche particolarmente sensibili.  Ineludibili alcune parole di commento e di valutazione, in Seconda parte]